Клиническая эхокардиография (Осипов, Шиллер) - страница 50
A
B
Рисунок 5.21. Гипертрофическая кардиомиопатия: исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка в постоянно-волновом допплеровском режиме у двух пациентов. А — обструкция выносящего тракта левого желудочка в покое: внутрижелудочковый градиент давления достигает 100 мм рт. ст. В — в покое обструкция отсутствует, после ингаляции амилнитрита внутрижелудочковый градиент давления — 36 мм рт. ст. Независимо от степени динамической обструкции форма допплеровского спектра потока имеет несимметричный характер, скорость кровотока достигает пика ближе к концу систолы. PG — градиент давления.
С целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения гипертрофическую кардиомиопатию принято разделять на три гемодинамические подгруппы: 1) с обструкцией выносящего тракта ЛЖ в покое (внутрижелудочковый градиент давления в покое превышает 25 мм рт. ст.); 2) с латентной обструкцией (внутрижелудочковый градиент давления превышает 25 мм рт. ст. после провоцирующих проб); 3) без обструкции (нет обструкции в покое и невозможно ее спровоцировать).
При определении внутрижелудочкового градиента давления с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования могут возникнуть трудности в дифференцировании стенотической струи от митральной регургитации, которая почти всегда присутствует при гипертрофической кардиомиопатии. На допплеровском спектре эти два потока могут сливаться (рис. 5.22). Стенотическая струя при гипертрофической кардиомиопатии имеет ту особенность, что достигает максимальной скорости ближе к концу систолы, тогда как форма кривой митральной регургитации выглядит симметрично. Увеличение скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ к концу систолы, патогномоничное для динамической обструкции ЛЖ, позволяет также дифференцировать гипертрофическую кардиомиопатию от аортального стеноза.
Рисунок 5.22. Гипертрофическая кардиомиопатия: постоянно-волновое допплеровское исследование из апикального доступа. Одновременно регистрируются струя митральной регургитации и кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Струя митральной регургитации начинается в самом начале систолы и достигает пика раньше, чем кровоток в выносящем тракте левого желудочка. В приведенном примере митральная регургитация имеет скорость 6 м/с (градиент давления между левым желудочком и левым предсердием — 144 мм рт. ст.), кровоток в выносящем тракте левого желудочка достигает скорости 8 м/с, что соответствует внутрижелудочковому градиенту давления 256 мм рт. ст. MR — струя митральной регургитации, LV outflow — кровоток в выносящем тракте левого желудочка.