Клиническая эхокардиография (Осипов, Шиллер) - страница 55
A
B
Рисунок 6.1. Дилатация правого желудочка: парастернальная короткая ось левого желудочка, двумерное (А) и М-модальное исследование (В). Переднезадний размер правого желудочка составляет 45 мм. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (стрелки). RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PE — выпот в полости перикарда.
Рисунок 6.2. Дилатация правых отделов сердца: апикальная четырехкамерная позиция, диастола. Правый желудочек значительно превышает в размерах левый и занимает верхушку сердца. Межжелудочковая перегородка обращена выпуклостью в сторону левого желудочка (признак объемной перегрузки правого желудочка). Межпредсердная перегородка обращена выпуклостью в сторону левого предсердия: это свидетельствует о том, что давление в правом предсердии превышает давление в левом. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие, MB — модераторный пучок, PE — выпот в полости перикарда.
Сократимость ПЖ чаще всего оценивается визуально, без специальных измерений. Из-за того, что ПЖ имеет тонкие стенки, для изучения их толщины и движения требуется тщательная настройка усиления сигнала и, часто, — смена датчика. М-модальные изображения ПЖ, полученные из парастернального доступа, мало информативны для оценки сократимости, так как их срезы проходят через выносящий тракт ПЖ, сократимость которого может не соответствовать сократимости всего ПЖ. Напротив, М-модальное исследование из субкостального доступа — лучший способ оценки движения передней стенки ПЖ и ее толщины.
Выраженную дисфункцию ПЖ распознать всегда легко; гораздо сложнее оценить пограничные состояния, особенно при технически несовершенном исследовании. В таких ситуациях мы рекомендуем ориентироваться на движение правого атриовентрикулярного фиброзного кольца в месте прикрепления передней створки трехстворчатого клапана. Движение этой подвижной области отражает сокращение продольных мышечных волокон ПЖ и соответствует движению основания ПЖ в сторону верхушки. Оно может быть исследовано даже в отсутствие хорошей визуализации сердца. При выраженном снижении сократительной способности ПЖ амплитуда движения этой области резко снижается.
Исследовать толщину стенок ПЖ трудно. Главным препятствием являются трабекулы и модераторный пучок ПЖ, которые вносят неопределенность в измерения при М-модальном исследовании. Неясность в определении границы эндокарда ПЖ делает рутинное определение толщины его стенок невозможным, однако при наличии гипертрофии ПЖ измерения упрощаются. Мы даем заключение о гипертрофии ПЖ, если толщина его передней стенки превышает 0,5 см (рис. 6.3).