Аортальный стеноз
Эхокардиография, включающая допплеровское исследование в постоянно-волновом режиме, — очень надежный метод диагностики и оценки тяжести аортального стеноза. Метод позволяет измерить систолический градиент между левым желудочком и аортой и вычислить площадь отверстия аортального клапана.
М-модальное исследование при аортальном стенозе выявляет изменения структуры и движения створок клапана: регистрируются плотные, неоднородные сигналы, уменьшается систолическое раскрытие створок. Однако уплотнение и утолщение стенок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствии гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Тем не менее при невозможности проведения допплеровского исследования иногда приходится высказывать суждение о тяжести стеноза по раскрытию створок аортального клапана. При этом исходят из того, что раскрытие створок, превышающее 12 мм, почти всегда свидетельствует об отсутствии значимого стеноза, раскрытие менее 8 мм, наоборот, почти всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе; промежуточные значения (от 8 до 12 мм) могут соответствовать стенозу любой степени выраженности.
Двумерное исследование больного с предполагаемым аортальным стенозом имеет целью определение степени кальциноза корня аорты и, что еще важнее, формы и движения створок аортального клапана. Если видна четкая граница между створками и каждая из них движется в своем направлении, то тяжелый аортальный стеноз исключен. Если же, напротив, наблюдается куполообразное закругление створок и они движутся в одном направлении, то вероятность тяжелого аортального стеноза существенно возрастает.
О гемодинамической значимости аортального стеноза можно судить по таким показателям как наличие или отсутствие постстенотического расширения аорты, толщина стенок и масса миокарда левого желудочка, размер левого предсердия. Постстенотическое расширение аорты почти всегда присутствует при тяжелом аортальном стенозе. У клинически компенсированных пациентов с гемодинамически значимым аортальным стенозом обычно выявляется гипертрофия левого желудочка и повышение его глобальной сократимости. Повышенная сократимость кажется парадоксальным явлением в условиях хронического повышения посленагрузки. Возможное объяснение повышенной сократимости левого желудочка при аортальном стенозе состоит в том, что напряжение стенки левого желудочка [wall stress] у этих пациентов в покое снижено; повышенную сократимость можно рассматривать как компенсаторный механизм, обеспечивающий адекватный сердечный выброс при физической нагрузке. Если при тяжелом аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка незначительна или отсутствует, то можно ожидать тяжелых клинических проявлений порока.