4. Плановые операции, выполняемые после полного обследования и полноценной подготовки больного при минимально возможном операционном риске; понятно, что длительность такой подготовки также имеет разумные границы, зависящие от ее реальной эффективности.
Зачастую выбор ассистента при экстренных и срочных операциях невозможен, и ассистентом может оказаться любое лицо. Во всяком случае, врач, который может стать ассистентом на такой операции, должен быть всегда заранее готов к ней. Здесь уместно говорить и о постоянной готовности всей хирургической бригады к любым ситуациям как в техническом, так и в клиническом аспектах.
Отсроченные операции требуют "вооруженного выжидания", как, например, при остановившемся гастродуоденальном кровотечении, компенсированной обтурационной непроходимости опухолевого генеза, остром холецистите и др.
Врач, ассистирующий при плановых операциях, должен наблюдать и изучать больного и подготовиться к операции з абл аговременно.
Следует заметить, что операции, произведенные в неотложном порядке, при быстро развивающихся заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больного, носят в большей мере защитный характер по отношению к организму пациента, чем
плановые операции при хронических заболеваниях, несущие в себе все черты хирургической агрессии. Поэтому риск самой плановой операции при прочих равных условиях может оказаться выше, чем риск аналогичного по объему экстренного вмешательства. Прочие равные условия предполагают здесь возраст больного и коррекцию нарушений гомеостаза в связи с основным и сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, выбор момента операции, как элемент стратегии, зависит от темпов развития заболевания, меры его опасности для жизни, сроков развития вероятных осложнений и компенсаторных возможностей организма, определяющих операционный риск.
Главным принципом здесь является своевременность оперативного вмешательства с клинических позиций - ни раньше, ни позже. Проведение дооперационного медикаментозного и иного консервативного лечения является одним из компонентов общей стратегии.
Объем операции. Ширина, глубина и продолжительность вмешательства лишь в общих чертах дают представление об ее объеме и мере травматичности. Последняя зависит еще и от таких наиболее существенных факторов, как величина операционной кровопотери, плазмопотери и степень повреждения или временной травматизации рецепторного аппарата. Вынужденные, в связи с необходимостью выполнения различных оперативных приемов, нарушения гемодинамики, функции внешнего дыхания, неблагоприятные воздействия на регуля-торную функцию гуморальных и эндокринных механизмов, попадание в кровь и лимфу бактерий и их токсинов, продуктов тканевого распада, ферментов, содержимого полых органов, в том числе при нарушенной их функции в связи с основным заболеванием, а также нормальных или патологически измененных клеток и клеточных комплексов - вот далеко не полный перечень факторов, определяющих травматичность каждого оперативного вмешательства - его объем как меру операционного риска. Сюда можно отнести также физические факторы - площадь механического повреждения тканей, их высыхание и охлаждение или ожог при выполнении операции. Сюда относится число оставляемых постоянно или на длительный срок при операции инородных тел - лигатур, скобок, тканевых протезов и оставляемых на короткое время матерчатых, резиновых или полимерных дренажей и т. п. К мере опасности операции надо отнести также надежность выполненных хирургических приемов - прочность швов, герметичность соустий и т.д. К мере опасности операции относится и "цена", которую платит больной за избавление от конкретного заболевания или за сохранение жизни - утрата органа или его части, возможные впоследствии органические и функциональные нарушения - послеоперационные грыжи, кишечные свищи, демпинг-синдром, диарея и др.