Больше всего вызывает затруднения диагностика ПНПА, обусловленного вторичными аутоиммунными процессами. Для этой формы ПНПА типична временная связь с опухолью. Он появляется ранее клинически выявляемой опухоли или возникает в ее расцвете, финале.
Характерно острое начало в пожилом возрасте. Поражены 1–3, реже большее число суставов. Преимущественная локализация — мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (Affres, 1994). Преимущественно, по данным автора, ПНПА сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников. Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также пястно-фаланговых суставов. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. При ПНПА ревматоидные узелки также отсутствуют. Гистологически выявляют неспецифические изменения в синовиальной оболочке. РФ в полости сустава не обнаруживают. Не выявляют его и в крови (Menos S., Ysenberg E. A., 1995).
Рентгенологически определяют умеренно выраженный околосуставной остеопороз, расширение суставной щели вследствие выпота в полость сустава. Деструкция костной ткани не возникает. Остеолитические дефекты с периостальными реакциями могут быть следствием метастазов опухоли.
Пример наблюдения.
История болезни больного Б., 74 года, сталевара по профессии. В возрасте 69 лет диагностирован рак желудка, удалены >3/4 желудка. В течение последнего года — периодически анемия, постоянное увеличение СОЭ (45–54 мм/ч). В 73 года внезапное развитие левосторонней верхнедолевой пневмонии с массивной инфильтрацией, быстро рассосавшейся после интенсивной антибактериальной терапии. Через две недели, после нормализации процесса в легких, появилось болезненное уплотнение соска левой молочной железы и одновременно боли и отечность суставов обеих кистей. Боли в суставах, довольно интенсивные в начале движения, спустя несколько минут после гимнастики уменьшаются, но полностью не исчезают. При осмотре обращает на себя внимание отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Кожа над суставами цианотична. Умеренные ограничения объема движений в перечисленных суставах из-за болей. Другие суставы внешне не изменены. В области соска левой молочной железы округлое болезненное уплотнение размерами 3 × 3 см. Увеличены подмышечные лимфоузлы слева. Изменений других органов не обнаружено. В анализе крови — гемоглобин — 112 г/л, лейкоциты — 9,2 (10