8.1. Стенокардия напряжения
При классической стенокардии напряжения, описанной Геберденом более 200 лет назад, электрокардиографические признаки ограничены изменением, в основном, конечной части желудочкового комплекса — сегмента S-Т и зубца Т:
а) Обычно имеет место горизонтальное смещение сегмента S-Т ниже изолинии, но не более 0,2 mV, выпуклость его книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия.
б) Зубец Т может стать отрицательным, сглаженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным, часто наблюдается уменьшение его амплитуды.
Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т. е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной ветви коронарной артерии и носит локальный характер.
К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии. Повысить чувствительность и специфичность ЭКГ-метода позволяют нагрузочные и провокационные пробы.
8.2. Стенокардия Принцметала
Иногда у пациентов во время ангинозного приступа или тотчас после него на электрокардиограмме определяются признаки, свойственные острой или подострой стадии инфаркта миокарда, а именно — горизонтальный подъем сегмента S-Т выше изолинии.
Однако этот подъем сегмента наблюдается несколько секунд или минут, электрокардиограмма быстро возвращается к нормальной, в отличие от инфаркта миокарда, при котором элевация сегмента сохраняется около месяца.
Такая картина наблюдается при особой форме стенокардии, называемой также вариантной, спонтанной, спастической или стенокардией Принцметала. Подъем сегмента S-Т свидетельствует о повреждении субэпикардиальных слоев миокарда, чаще всего в результате коронароспазма, который удалось зарегистрировать при проведении коронароангиографии.
Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. 7.3).
Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта миокарда сохраняются длительное время и не переходят в стадию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долго регистрируется приподнятость сегмента S-Т выше изолинии.
В этом случае говорят о «застывшей монофазной кривой», которая свидетельствует о возможном формировании постинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическое исследование помогает подтвердить ее.