сопровождается желтухой в 80–90% случаев. Большой желчный пузырь с полным закрытием общего желчного протока, выявляемый пальпаторно или при лапароскопии, характерен для рака головки поджелудочной железы. Диагностике помогает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, выявляющее дефект в ее медиальной стенке или в препилорической области. Помогают также УЗИ и сканирование поджелудочной железы с селен–метионином.
Первичный рак печени более чем у половины больных развивается на фоне цирроза. Патогномонично развитие механической желтухи одновременно со стойким асцитом, рефрактерным к терапии. Существенную помощь в диагностике оказывают выявление α–фетопротеина, сканирование печени. Известны единичные случаи механической желтухи вследствие доброкачественных опухолей в области большого дуоденального сосочка. Правильная диагностика возможна во время операции после гистологического исследования. Сдавление желчных протоков возможно также при лимфогранулематозе, лейкозах, абсцессах печени.
Диагностическая программа при печеночной и подпеченочной желтухе
Разграничение желтух может быть представлено в виде двух основных этапов. Первый из них состоит в установлении механического характера желтухи, второй – в выяснении локализации обтурации и ее конкретной причины.
Для первого этапа определенное значение имеют клинические данные и биохимические исследования, приведенные выше.
УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени. При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию.
С ее помощью определяется патология верхних отделов желудочно–кишечного тракта:
■ варикозное расширение вен пищевода
■ опухоли желудка, большого дуоденального сосочка
■ деформация желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне.
Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, который может быть радикально удален хирургически. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, так как поражение может быть подслизистым. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ).