Лечебная тактика при напряженном асците – проведение парацентеза с эвакуацией больших объемов жидкости с последующим назначением диеты с ограничением натрия и диуретиков. Эвакуация 4–6 л жидкости безопасна; при необходимости в последующем внутривенно вводят альбумин или коллоидные растворы.
Рефрактерным (стойким) называют асцит, когда отсутствует положительный эффект на применяемую диету с ограничением натрия и высокие дозы диуретиков.
Причины его следующие: присоединение к циррозу печени гепаторенального синдрома, синдрома Бадда–Киари, рака печени, спонтанного бактериального перитонита. Обычно судить о наличии рефрактерности асцита можно спустя 4 нед от начала лечения, проводящегося по всем правилам. Рефрактерный асцит развивается менее чем у 10% больных циррозом печени с асцитом.
Если асцит не поддается лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача (предполагается строгое ограничение натрия до 2 г в день и воды до 500–1000 мл), то применяются другие методы, позволяющие контролировать накопление жидкости – абдоминальный парацентез.
Абдоминальный парацентез со значительным удалением жидкости (4–6 л в сутки) может быть произведен при стойком асците для предотвращения ущемления грыжи, кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, некупирующейся одышки. В последующем проводят терапевтические парацентезы.
Важно одновременно с удалением асцитической жидкости однократно внутривенно вводить 10–20% раствор альбумина из расчета 6–8 г на каждый литр удаленной жидкости. Введение такого количества альбумина способствует восполнению объема циркулирующей крови и поддержанию эффективного кровотока.
Противопоказанием к проведению парацентеза являются инфекции, кровотечение, печеночная кома.
При лечении стойкого асцита парацентез сочетают с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы; параллельно можно назначить диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию больные обычно переносят плохо: часто наблюдается подъем температуры тела до фебрильных цифр.
Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается.
Более перспективной казалась идея наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока. В два последние десятилетия применяется операция наложения перитонеоюгулярного шунта с клапаном по Le Veen во всех случаях трудноподдающегося консервативному лечению асцита при различных формах портальной гипертензии.