Болезни печени (Подымова) - страница 66

На первую страницу

Операция заключается в подкожной имплантации специального клапана, соединяющего с помощью пластмассовых трубок брюшную полость и внутреннюю яремную вену. Этот клапан за счет градиента давления обеспечивает дозированное поступление асцитической жидкости в венозное русло, не допуская ретроградного тока крови в брюшную полость.


Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности из–за высокой операционной летальности, а также при указании на кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода в анамнезе. Эта операция, несмотря на техническую простоту, чревата развитием ряда осложнений, из которых следует отметить нарушение функции перитонеовенозного шунта (диспозиция шунта, тромбоз вен либо обтурация клапана, подтекание асцита).


Для больных со стойким или рецидивирующим асцитом значимость парацентеза и перитонеоюгулярного шунта примерно одинакова. Обе формы лечения не являются удовлетворительными. Операции наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока также не получили широкого распространения. Это побудило к изучению нового подхода: трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (ТИПШ) [Lebrec D. et al., 1996].


При асците на фоне гепаторенального синдрома показаны инфузия вазопрессина и наложение ТИПШ.


Альтернативной операцией у больных со стойким асцитом является трансплантация печени. Она должна рассматриваться в первую очередь при появлении асцита. Экстренность ее определяется развитием спонтанного бактериального перитонита. При развитии спонтанного бактериального перитонита вопрос о трансплантации печени необходимо решать в экстренном порядке.

Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) рассматривается как инфицированный асцит у больных циррозом печени при отсутствии повреждения желудочно–кишечного тракта. СБП – частое и тяжелое осложнение у пациентов с циррозом печени и асцитом с плохим прогнозом, развивается преимущественно при циррозе класса С по Child–Pugh. Частота СБП у больных с циррозом и асцитом составляет от 4 до 30% [Scholmerich J., Cluck Т., 1998]. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пневмонией СБП является наиболее частым инфекционным заболеванием у больных циррозом печени.


Клиническое значение определяется тем, что он склонен к рецидивам, увеличивает риск развития почечной недостаточности, плохо поддается лечению, поэтому ведет к уменьшению продолжительности жизни пациентов. Летальность при СБП – 30–50%.

Патогенез

СБП развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета у больных циррозом печени (дефицит комплемента, нарушение функции нейтрофилов и ретикулоэндотелиальной системы). Основным резервуаром возбудителей является толстый кишечник; способствуют инфицированию брюшины отек слизистой оболочки кишечника и повышение ее проницаемости, которые развиваются в рамках портальной гипертензии. Бактериемия развивается при транслокации кишечной микрофлоры в лимфатическую систему и затем системный кровоток. В качестве источника инфицирования принимаются во внимание также инфекция в мочевыводящих путях и легких, в маточных трубах, распространяющаяся гематогенным путем. Определенное значение имеют инвазивные диагностические и лечебные процедуры (например, склерозирование варикозных вен пищевода). Однако риск инфицирования во время парацентеза при стерильной работе исключается.

Следующая страница