Когда я впервые встретилась с пациентом тем летом, он принимал одновременно три или четыре препарата. Несмотря на это, из его живота и легких продолжали откачивать огромное количество жидкости.
Выслушав подробности этой пугающей истории, я тщательно осмотрела мужчину, пытаясь обнаружить какие-то подсказки, которые помогли бы определить, что с ним такое. Руки у него были тонкие – одни кости да тонкий слой мышц; кожа обвисла, указывая на значительную потерю мышечной массы. Живот, наоборот, казался огромным – его хватило бы на двух Санта-Клаусов. Кожа на нем была натянута, как на барабане. Шея, как и руки, казалась совсем тощей, а по бокам бугрились вены, переполненные кровью.
Когда мужчина оделся, а я немного привела мысли в порядок, то мне стало ясно, что только проблемы с сердцем могут приводить к такому накоплению жидкости. Нет, возразил мне мужчина: кардиологи заверили его, что с сердцем все в порядке, и анализы это подтверждают. Я ответила, что как следует изучу толстую папку с медицинской документацией, которую они принесли, и потом предложу им свой план.
Мне не верилось, что к таким последствиям привело обнаруженное аутоиммунное заболевание. Пусть даже у него и правда синдром Шегрена и НДСТ, но он же получает лечение от них! А когда лекарства не помогают, следует задуматься: что, если мы лечим пациента не от того заболевания? Тут нужно спросить себя, что еще это может быть.
Я как следует покопалась в книгах и составила список редких болезней, которые могли вызывать подобные симптомы. Потом обратилась с вопросом к моему другу и наставнику в Йеле Андре Соферу, у которого когда-то училась и с которым теперь вместе преподавала. Ответ был предсказуемым – определенно что-то с сердцем. Я передала ему слова, которыми пациент ответил на это предположение: сердце проверяли, все в порядке. Андре немного удивился и стал размышлять над другими причинами. Он добавил еще несколько пунктов к моему списку.
Я направила пациента на новые анализы, но разгадки они не дали, поэтому я вернулась мыслями к ответу, который интуиция подсказала Андре. Может, все-таки сердце? В подобных обстоятельствах я всегда вспоминаю русскую пословицу, которую Рональд Рейган употребил на переговорах по ракетам средней дальности с Михаилом Горбачевым: доверяй, но проверяй.
Если сердце повреждено, скажем, в результате инфаркта, оно не так хорошо качает кровь, и в организме начинает скапливаться жидкость. Врачи называют это конгестивной сердечной недостаточностью, и это один из возможных диагнозов. Но, вспомнив о выпирающих венах на шее пациента, я подумала еще об одной, менее распространенной проблеме: констриктивном перикардите. При этом расстройстве перикард повреждается – обычно в результате вирусной инфекции, – а затем, заживая, сжимается, становясь меньше в объеме. Стиснутое этой смирительной рубашкой сердце перекачивает лишь часть объема крови, необходимого организму. Что, если вирус, вызывавший симптомы гриппа в самом начале заболевания, повредил перикард?