Возможно, из-за эффекта ранней фокусировки и вытекающего из него контролирования хода беседы врачи нередко узнают об истинной цели больного прямо перед его уходом. В такой ситуации приходится слышать: А еще, доктор, я вам должен сказать… или Вообще-то вы, наверное, должны знать…. Такое поведение характерно для больных, чьи первые жалобы не отражают сути проблемы. Еще чаще истинная цель так и остается невысказанной, и больной уходит разочарованным.
Что же с учетом этих соображений делать? Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: Почему именно теперь?. Почему больной со сложным, хроническим или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв почему теперь, можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза.
Другой способ выяснить причину визита и получить дополнительное представление о проблеме — прямо спросить больного, что, по его мнению, послужило причиной болезни. Иногда это дает очень ценные сведения: больного могут тревожить последствия работы с химическими веществами, контакт с больным СПИДом или побочные эффекты проводившегося ранее лечения. Страх, лежащий в основе жалоб, может быть как оправданным, так и необоснованным. Тот факт, что отец больного умер от рака прямой кишки в 60 лет, а больному исполнится как раз столько же через месяц, может говорить как о реальной опасности (направить усилия на поиск симптомов рака), так и о мнительности больного (обратить внимание в основном на сам страх). Иногда вопрос, касающийся собственного мнения больного о причинах жалоб, поворачивает весь разговор в совершенно иную плоскость: если тот, например, отвечает, что ему голоса сказали идти к врачу.
Во многих случаях причины обращения к врачу неочевидны. Одних только симптомов для этого недостаточно. Подсчитано, что американец в среднем каждые шесть дней испытывает недомогание, однако обращается к врачу один раз в несколько месяцев [3]. Напротив, многие люди, часто посещающие врачей, не страдают серьезными болезнями. Таким образом, скрываемые симптомы и страхи часто таковыми и остаются. Ниже перечислены главные причины обращения к врачу [4].
Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и поддерживал морально.
Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и, все чаще, второе мнение>*. Профилактическое обследование: диспансеризация приобретает все больший размах; иногда она проводится по административным или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам. Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о себе, сделать признание, поделиться страхом перед смертельной болезнью.