Клиническая эхокардиография (Осипов, Шиллер) - страница 101
Рисунок 12.6. Выпот в полости перикарда, сопровождающийся коллабированием правого предсердия (стрелка), — самый чувствительный, но малоспецифичный признак тампонады сердца. Апикальная четырехкамерная позиция. PE — жидкость в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие.
В то время как правые отделы на выдохе спадаются (коллабируют), левый желудочек увеличивается. Эти реципрокные изменения приводят к симптому, известному как pulsus paradoxus. Механизм увеличения размеров левого желудочка таков: напряженный выпот в полости перикарда оставляет ограниченное пространство для кровенаполнения сердца, в результате при уменьшении объема правого желудочка (на выдохе) левый желудочек увеличивается и, наоборот, при увеличении правого желудочка (на вдохе) левый желудочек уменьшается.
Изучение размеров нижней полой вены и их зависимости от фаз дыхания позволяют судить об объеме циркулирующей крови и диастолическом давлении в правом желудочке (давлении в правом предсердии, центральном венозном давлении). Увеличение центрального венозного давления ведет к уменьшенному по сравнению с нормой коллабированию нижней полой вены после глубокого вдоха — менее чем на 50%. В Лаборатории эхокардиографии UCSF проводилось сопоставление реакции нижней полой вены на фазы дыхания по данным эхокардиографического исследования с результатами катетеризации сердца [150]. Была обнаружена сильная связь между давлением в правом предсердии и поведением нижней полой вены. При коллабировании ее менее, чем на 50%, вероятность того, что давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., достигала 87%; при нормальной реакции нижней полой вены на фазы дыхания вероятность того, что давление в правом предсердии ниже 10 мм рт. ст., составляла 82%.
В норме отрицательное давление в плевральной полости на вдохе создает градиент давления между правым предсердием и нижней полой веной, благодаря чему кровь из нее поступает в правое предсердие, а сама вена спадается. При начинающейся тампонаде сердца увеличение давления в полости перикарда препятствует наполнению правого желудочка и, следовательно, нормальному коллабированию нижней полой вены. Этот феномен появляется тогда, когда давление в полости перикарда достигает трансдиафрагмального градиента, но еще ниже диастолического давления в правом желудочке. Поэтому — это первый признак развивающейся тампонады сердца: недостаточное коллабирование нижней полой вены появляется еще до спадения правых отделов сердца на выдохе. Недостаточное коллабирование нижней полой вены исчезает последним после пункции перикарда и эвакуации жидкости. Пациенты с выпотом в полости перикарда, у которых нижняя полая вена спадается после глубокого вдоха менее чем на 50%, имеют больший объем выпота, более высокую частоту сердечных сокращений и более выраженные нарушения гемодинамики, чем те, у кого этого симптома нет. По сравнению с коллабированием правых отделов сердца, нарушенная реакция нижней полой вены на фазы дыхания — более чувствительный, но менее специфичный признак тампонады сердца. Ложно-положительные результаты можно получить при правожелудочковой недостаточности, патологии дыхательной мускулатуры, тяжелой дыхательной недостаточности, невозможности глубокого дыхания (например, при плеврите). Если после эвакуации жидкости из полости перикарда нормальное коллабирование нижней полой вены не восстанавливается, это означает наличие большого остаточного выпота или констрикцию перикарда.