Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при врожденных пороках сердца [179] имеет преимущества перед эпикардиальной эхокардиографией: она не заставляет прерывать операцию и позволяет непрерывно следить за функцией левого желудочка, а также контролировать закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки [185]. Мониторинг функции левого желудочка особенно важен при оперативном лечении коарктации аорты: дилатация левого желудочка и ухудшение его глобальной сократимости требуют срочного вмешательства в ход операции.
Чреспищеводная эхокардиография в блоке интенсивной терапии
Все большее распространение получает применение чреспищеводной эхокардиографии в кардиологических блоках интенсивной терапии и реанимационных терапевтических и хирургических отделениях. Чреспищеводная эхокардиография эффективно заменяет трансторакальное исследование в ситуациях, когда последнее затруднено или невозможно [241, 243].
Контроль эффективности лечения тяжелых кардиологических больных часто основан на измерении давления заклинивания легочной артерии как эквивалента конечно-диастолического давления левого желудочка. По этому показателю судят об уровне преднагрузки на левый желудочек, иными словами, о конечно-диастолическом объеме левого желудочка. Однако известно, что при резких изменениях податливости левого желудочка, конечно-диастолическое давление в нем может достигать высоких цифр при нормальном или даже пониженном объеме. Это несоответствие давления объему особенно ярко проявляется после применения искусственного кровообращения. В такой ситуации ориентация на давление заклинивания легочной артерии может привести к неверным клиническим решениям. С помощью чреспищеводной эхокардиографии удается гораздо полнее и точнее исследовать функцию сердца.
Кроме того, чреспищеводная эхокардиография позволяет быстро диагностировать осложнения инфаркта миокарда: разрывы миокарда, митральную регургитацию.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.