Клиническая эхокардиография (Осипов, Шиллер) - страница 80
Рисунок 9.3. Аортальный стеноз. Кривые давления в аорте и в левом желудочке достигают максимума не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании измеряют максимальную скорость в аорте, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование должно давать более высокие значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой, чем катетеризация сердца. Ao — кривая давления в аорте, LV — кривая давления в левом желудочке, P>max — максимальный градиент давления (измеряется при допплеровском исследовании), P>peak-to-peak >— разница максимальных давлений (измеряется при катетеризации сердца). Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.
В целом, скорость кровотока через аортальный клапан, превышающая 4 м/с, указывает на критический, требующий протезирования клапана, аортальный стеноз; скорости ниже 3 м/с — на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.
Учитывая, что максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой зависит от преднагрузки, посленагрузки и глобальной сократимости левого желудочка, при пограничных значениях градиента бывает трудно отличить умеренно выраженный аортальный стеноз от критического. Существует три возможных решения этой проблемы.
1. Изучение формы допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Та же максимальная скорость при медленном ее нарастании может означать критический аортальный стеноз.
2. Определение среднего систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. В современных эхокардиографах предусмотрена возможность определения среднего градиента, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянно-волновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента.
3. Лучший показатель степени тяжести аортального стеноза — это площадь аортального отверстия [112, 126]. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия из уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Горлина (рис. 9.4). В табл. 13 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальным стенозом.