• Я ежедневно нуждаюсь в помощи по большинству аспектов самообслуживания.
• Я не могу одеваться, моюсь с трудом и остаюсь в постели.
Раздел 3 – подъем тяжести
• Я в состоянии поднимать большой вес без дополнительной боли.
• Я в состоянии поднимать большой вес, но это вызывает дополнительную боль.
• Боль не позволяет мне поднимать большой вес, но я в состоянии это сделать, если он удобно размещен, например на столе.
• Боль не позволяет мне поднимать большой вес, но я в состоянии справиться с легким и средним весом, если он удобно размещен.
• Я в состоянии поднимать только очень легкий вес.
• Я не в состоянии ни поднимать, ни нести что-либо.
Раздел 4 – ходьба
• Я могу пройти без боли любое расстояние.
• Из-за боли я не могу пройти более 1600 метров.
• Из-за боли я не могу пройти более 800 метров.
• Из-за боли я не могу пройти более 400 метров.
• Из-за боли я могу идти, только пользуясь тростью или костылями.
• Из-за боли бо́льшую часть времени я лежу, до туалета добираюсь на четвереньках.
Раздел 5 – положение сидя
• Я могу сидеть на любом стуле долго.
• Я могу сидеть на моем любимом кресле долго.
• Из-за боли я не могу сидеть дольше 1 часа.
• Из-за боли я не могу сидеть дольше 30 минут.
• Из-за боли я не могу сидеть дольше 15 минут.
• Из-за боли я совсем не могу сидеть.
Раздел 6 – положение стоя
• Я могу стоять так долго, как это необходимо, без усиления боли.
• Я могу стоять так долго, как это необходимо, но это усиливает боль.
• Из-за боли я не могу стоять более 1 часа.
• Из-за боли я не могу находиться в вертикальном положении более 30 минут.
• Из-за боли я не могу стоять более 15 минут.
• Из-за боли я совсем не стою.
Раздел 7 – сон
• Боль не влияет на мой сон.
• Боль резко влияет на качество и продолжительность моего сна.
• Из-за боли я сплю менее 6 часов.
• Из-за боли я сплю менее 4 часов.
• Из-за боли я сплю менее 2 часов.
• Боль не позволяет мне уснуть.
Раздел 8 – сексуальная жизнь
• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, и не приводит к усилению боли.
• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, но вызывает дополнительную боль.
• Моя сексуальная жизнь такая же, как и прежде, но всегда приводит к резкому усилению боли в спине.
• Из-за боли моя сексуальная жизнь несколько ограничена.
• Из-за боли я почти не занимаюсь сексом.
• Из-за боли я совсем не занимаюсь сексом.
Раздел 9 – общественная жизнь
• Я принимаю обычное участие в общественной жизни, и это не сопровождается возникновением у меня дополнительной боли.
• Я принимаю обычное участие в общественной жизни, но это способствует усилению боли.