Через несколько часов Мартину позвонили: дыхательные пути Элейн под анестезией не удается держать открытыми, и она не приходит в сознание. Уровень кислорода в крови резко упал, ее переводят в реанимацию. Когда Мартин приехал в больницу, жена была уже в коме. Через несколько дней он дал согласие на отключение ее от системы жизнеобеспечения.
Расследование показало, что дыхательные пути Элейн закрылись практически в самом начале операции. Действуя по стандартной инструкции, анестезиолог попытался подать кислород с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Он позвал на помощь, прибыли еще один анестезиолог и хирург. Они попытались провести интубацию – ввести трубку в дыхательные пути пациентки, – но безуспешно.
Пациент может выжить без кислорода около десяти минут, затем происходит необратимое повреждение мозга. В подобной ситуации, когда решается вопрос жизни и смерти, главная задача – уже не пытаться выполнить интубацию, а найти другой способ доставить кислород в дыхательные пути. Чаще всего делают надрез на шее, открывающий доступ воздуху прямо в трахею, дыхательное горло. У врачей, присутствовавших в операционной, на троих было шестьдесят лет опыта. Они знали, как полагается действовать, но не смогли переключиться и повторяли попытки интубации. Когда трубку удалось вставить, было уже поздно – прошло больше двадцати пяти минут.
Пока доктора мучились с интубацией, одна из медсестер, которая прекрасно поняла, что происходит, предложила набор инструментов для трахеостомии, но ей сказали, что он не потребуется. Другая медсестра зарезервировала койку в реанимации, но когда по выражению лиц докторов заключила, что напрасно перестраховалась, отменила резерв.
Как можно было загубить простую операцию и получить такие ужасные последствия? Здоровая во всех остальных отношениях тридцатисемилетняя женщина ложится в современную больницу с опытным персоналом на мелкую операцию – и погибает? Ответ в одном слове: ригидность. У врачей включилось туннельное мышление – неадекватное восприятие ситуации и сужение контекста помешали им увидеть картину целиком, понять, что происходит, и перейти от плана А к плану Б.
Медсестры позже говорили, что их удивило, что ни один из докторов не попытался провести трахеостомию, но они не чувствовали себя вправе высказаться во время операции. Они просто исходили из предположения, что доктора предвзято воспримут мнение медсестры, которая в критический момент указывает им, что делать. Тем самым они продемонстрировали собственное предвзятое отношение к докторам.