Боль начинается с активации рецептора в месте повреждения; рецептор передает информацию в мозг с помощью электрических сигналов, идущих по нервам. Изолятор, жиросодержащая мембрана миелин, действует как пластиковая обмотка на электрическом проводе, предупреждающая потерю сигнала в прилегающих тканях по мере прохождения. Разрывы в миелиновом слое, так называемые «перехваты Ранвье», повышают скорость передачи болевых сигналов, позволяя им быстро перескакивать от перехвата к перехвату по ходу нерва. Такая скоростная передача называется «сальтаторной проводимостью». Кокаин попадает в эти перехваты и блокирует перепрыгивание сигнала, то есть передачу болевых ощущений дальше по цепи.
Сухой закон 1920-х распространялся не только на алкоголь, но и на наркотики. «Успокоительный сироп миссис Уинслоу» – средство на основе морфина, которым пичкали детей, когда у них резались зубы, – больше нельзя было запросто купить в аптеке. Для его приобретения теперь требовался рецепт, и еще одним – неожиданным – последствием принятия закона стало формирование черного рынка лекарств. Наркотики остаются основой аналгезии, особенно при острой боли, спровоцированной операциями или травмами. Аналгезия же остается основой анестезиологии. Однако граница, отделяющая обезболивание от наркотической зависимости, крайне зыбка, на что указывают сорок восемь тысяч смертей от передозировки, ежегодно регистрируемых в нашей стране.
За несколько десятилетий с начала применения кокаина в медицине химики, фармакологи и врачи научились извлекать из листьев коки его самые эффективные действующие компоненты. В результате возникло множество средств для местной анестезии. Самое известное из них, лидокаин, помимо потери болевой чувствительности стабилизирует сердечную деятельность. Сейчас, правда, выпуск новых лекарств приостановился: последнее значимое из них появилось на рынке почти двадцать лет назад. Несмотря на отсутствие новых медикаментов, применение местной анестезии расширяется, а благодаря улучшенным техникам введения стало возможным более точно доставлять обезболивающие к конкретному нерву.
Арефлексия – фактор, до сих пор доставляющий мне массу хлопот, поскольку стремиться к ней все равно что ловить сетью облако. Речь идет о контролировании глубины наркоза, объема циркулирующей крови пациента и введении лекарств, влияющих на пульс и кровяное давление с учетом характера операции и состояния здоровья пациента.
Контроль над пульсом и давлением пациента под наркозом требует учета множества переменных, кроме того, между ними самими существуют сложные взаимные связи. Если сердце больное, с суженными коронарными артериями, пульс лучше замедлить, чтобы снизить нагрузку на сердце и улучшить приток крови к сердечной мышце. А при разрыве аневризмы в мозгу, наоборот, надо стремиться к гипердинамическому состоянию – поддерживать высокое кровяное давление, – чтобы кровь активнее поставлялась в мозг, обеспечивая выживание. Если пациент молод, пульс следует держать высоким. При некоторых операциях, например на позвоночнике, может начаться сильное кровотечение, которое можно уменьшить, если намеренно понизить кровяное давление, но независимо от пульса.