Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (Старосветская, Подгайский) - страница 33

Аускультация. Это исследование показано во всех случаях, если подкожные венозные стволы резко напряжены и тем более если они пульсируют. Появление систолического шума указывает на наличие артериовенозного свища. По максимальному его проявлению условно устанавливается локализация соустья, хотя их может быть множество. По этому симптому практически можно исключить варикозную болезнь, рассматривая узловое расширение вен нижних конечностей как симптом или варикоз.

Функциональные пробы. Они являются основными, особенно при первичном осмотре пациентов, а также при определении объема хирургического вмешательства.

Проба Вальсальвы. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину на кушетку. Осматривают поверхностные вены. Как правило, они в этом положении спавшиеся. Больного заставляют глубоко вздохнуть и без выдоха напрячь брюшную стенку. Исследования показали, что в этот момент венозный кровоток принимает обратное направление – не к сердцу, а от него. Если имеются варикозно расширенные вены с несостоятельными клапанами, они вздуваются. Проба положительная. Механизм этой пробы представлен на рис. 30. В последствии эта проба была названа пробой Гаккенбруха – Сикара. Напряжение брюшного пресса в данной пробе заменяется кашлевым толчком. Проба проводится в вертикальном положении обследуемого.

Рис. 30. Механизм пробы Вальсальвы при натуживании или кашлевом толчке

Мы видоизменили и расширили возможности пробы Вальсальвы, ставя определенные задачи – обнаружение уровня недостаточности перфорантных вен, иначе – горизонтального сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные. Суть этой пробы заключается в следующем. При проведении обычной пробы Вальсальвы напряжение несосоятельных перфорантных вен реализуется двумя ретроградными потоками венозной крови. Первый и основной – через несостоятельные клапаны магистральных вен глубокой системы. Это является аксиомой. Состоятельные клапаны не обеспечивают иначе ретроградный кровоток при проведении обычной пробы Вальсальвы. Этот кровоток передается на несостоятельные перфоранты. Второй путь – когда ретроградная волна направляется в поверхностные вены. Если клапаны в ней несостоятельны, то венозный толчок по ней доходит также до несостоятельного клапана перфоранта. Необходимо понимать, что такой ретроградный кровоток возможен только при несостоятельности остиального клапана при условии несостоятельности или отсутствии клапана подвздошной вены. Пережатие поверхностной подкожной вены в таких ситуациях блокирует второй путь ретроградного венозного кровотока при пробе Вальсальвы. Появление венозого толчка в несостоятельных перфорантных венах логически может реализоваться только сбросом крови из системы глубоких вен, а это возможно при несостоятельности клапанного аппарата этих вен.