Эми Эдмондсон, профессор управления и менеджмента Гарвардской школы бизнеса и соавтор книги Building the Future: Big Teaming for Audacious Innovation, пишет:
Путь решения проблемы, не обязательно требующий больших затрат времени и денег, — избавиться от предрассудков в отношении ошибок. Эли Лилли делает это еще с ранних 1990-х: она устраивает «вечеринки неудачников», чтобы отметить умные, высококачественные научные эксперименты, закончившиеся неудачей. Эти вечеринки обходятся недорого, а перераспределение ценных ресурсов — а именно ученых — на новые проекты раньше, чем обычно, может сэкономить сотни тысяч долларов, не говоря уже о возможных стимулах для новых открытий.
Уменьшите стандартные отклонения, чтобы улавливать слабые сигналы о возможных сбоях
Когда организации учатся эффективно диагностировать и решать проблемы, то, чтобы не останавливаться в развитии, они неизбежно расширяют понятие того, что считать проблемой. Для этого нужно научиться усиливать слабые сигналы о возможных неполадках. Например, как было описано в части IV, к тому моменту, когда компания Alcoa смогла существенно сократить количество несчастных случаев на производстве, Пол О’Нил, CEO[147] Alcoa, начал получать отчеты не только о реально произошедших несчастных случаях, но и о потенциально аварийных ситуациях.
Доктор Стивен Спир резюмирует достижения О’Нила, отмечая: «Хотя все началось с проблем безопасности труда, в компании быстро обнаружили, что эти проблемы отражали общее невежество в отношении процессов производства, и эта невежественность проявлялась в других проблемах, связанных с качеством, своевременностью работы и количеством брака».
Когда мы работаем в сложных системах, необходимость усиливать слабые сигналы очень важна, чтобы избежать катастрофических последствий. Прекрасный пример — как NASA использовала сигналы о неполадках в эпоху космических шаттлов. В 2003 г., на шестнадцатый день полета космического шаттла Columbia, он взорвался при входе в атмосферу. Сейчас известно, что это произошло из-за того, что во время взлета от внешнего топливного бака оторвался кусок теплоизоляционной пены.
Незадолго до входа шаттла в атмосферу несколько инженеров NASA среднего звена сообщили об этом инциденте, но их не услышали. Во время послестартового анализа инженеры заметили на видеозаписи, что отпавший кусок теплоизоляции повредил теплоизоляцию на крыле, и оповестили об этом менеджеров NASA, но им ответили, что проблемы с теплоизоляцией бывают часто. Смещение изоляционной пены повреждало шаттлы и во время предыдущих запусков, но это никогда не приводило к авариям. Считалось, что это проблема технического обслуживания, не стоит из-за нее принимать специальных мер.