Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 51

Заслуживает внимания случай опущения мозжечка спустя шесть месяцев после краниовертебральной декомпрессии, у пациентки с выраженной вентральной компрессией продолговатого мозга.

Клиническое наблюдение 5.7., (Рисунок 5.13.) Пациентка К-ва, 49 лет. №ИБ 3211/10;

Поступила в ИНХ с жалобами на шаткость при ходьбе, попёрхивание при еде, затруднение речи. Симптоматика проявилась после поздних родов в возрасте 43 лет. В клинической картине заболевания при поступлении заднечерепная вестибулярная, стволовая и мозжечковая симптоматика с акцентом слева, нарушение функции IX, X нн слева, снижение поверхностной чувствительности с уровня Th11 справа и S2 слева. По данным МРТ — опущение миндаликов мозжечка на 9мм ниже линии Мак-Рея, верхушка зубовидного отростка выше линии Мак Грегора на 22мм. Базальный угол равен 149гр. Сириенгомиелитическая киста на уровне С2 (диаметр 5мм, протяженность 12мм). Произведено оперативное вмешательство «Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО». По данным предоставленного МРТ исследования спустя шесть месяцев после операции отмечается опущение мозжечка и его пролабирование в трепанационный дефект, усугубление вентральной компрессии на уровне продолговатого мозга. Нарастания неврологической симптоматики у пациентки за время наблюдения не отмечено. Принято решение о продолжении динамического наблюдения за пациенткой и в случае усугубления симптоматики выполнения оперативного вмешательства — трансоральной декомпрессии и окципитоспондилодеза.

Рисунок 5.13. Опущение мозжечка после КВД (МРТ, Т1, Т2 ВИ)

До операции (А) базилярная инвагинация, дистопия миндаликов мозжечка. После операции (Б) пролапс ткани мозжечка в трепанационный дефект

Вероятно, данное осложнение было спровоцировано избыточной зоной резекции затылочной кости. Существует мнение, что риск подобного опущения мозжечка, увеличивается, если размеры трепанации составляют 4 х 4 см и более [100]. Возможно, что в случае столь существенного переднего вектора компрессии на продолговатый мозг изначально следовало прибегнуть к трансоральной декомпрессии. Механизм усугубления состояния у подобных пациентов не совсем понятен. Существует мнение, что выполнение краниовертебральной декомпрессии у пациентов с базилярной инвагинацией может приводить к усугублению цервикомедуллярного перегиба, и следовательно, нарастанию неврологической симптоматики [53]. Тем не менее, столь травматичное вмешательство, как трансоральная декомпрессия для пациентов с МКI одобряют не все, считая, что даже в подобных случаях, в качестве первого этапа хирургического лечения, целесообразно выполнение декомпрессии краниовертебрального перехода и возможной одномоментной стабилизирующей операции [141].