Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 50

У одной пациентки после проведения декомпрессии краниовертебрального перехода отмечено появление симптомов нестабильности шейного отдела.

Клиническое наблюдение 5.6., (Рисунок 5.12.): Пациентка С-ва, 25 лет. №ИБ 10/09;

В течение 18 лет беспокоила головная боль в шейно-затылочной области. Позже присоединилась нарастающая дискоординация. Проведённая МРТ выявила дистопию миндаликов мозжечка ниже линии Мак-Рея на 16 мм. Госпитализирована в ИНХ для проведения оперативного вмешательства. При обследовании выявлена мозжечковая симптоматика, представленная статокинетической атаксией, пирамидная симптоматика в виде верхнего монопареза и болевого синдрома по типу прострелов в левой руке и ноге и недостаточность Х нн. Выполнена «Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО аутоапоневрозом». Положительная динамика в послеоперационном периоде в виде регресса головной боли. При контрольном осмотре спустя шесть месяцев отмечен полный регресс бульбарных нарушений и мозжечковой симптоматики, положительная динамика пирамидной недостаточности. По данным контрольной МРТ нормализация краниовертебральных соотношений, ликвородинамические показатели на уровне С2-С3 в пределах нормальных значений: линейная скорость на уровне С2-С3 составила 7.1 см/с (N — 7.10±0.87см/с), ударный объём — 1.25 мл (N — 1.06±0.47 мл). Спустя ~ 18 месяцев после операции ухудшение состояния в виде появления головокружения при поворотах головы, возобновления «прострелов» в левых конечностях. По данным функциональных РГ признаки нестабильности на уровне С2-С3. Сложившаяся ситуация является показанием к проведению стабилизирующей операции — заднего окципитоспондилодеза, который помимо стабилизирующей функции, минимизирует возможность микродвижений на этом уровне и препятствует образованию грануляционной ткани у зубовидного отростка и дальнейшему нарастанию симптоматики. Однако, учитывая минимальную симптоматику, положительную динамику на фоне проводимых консервативных мероприятий и ЛФК, направленных на укрепление мышц шеи и верхнего плечевого пояса, было решено воздержаться от проведения стабилизирующей операции.

Рисунок 5.12. Нестабильность шейного отдела позвоночника (МРТ Т1, Т2, Cine PC ВИ, функциональные РГ)

До операции дистопия миндаликов мозжечка (А), субтенториальное скопление ликвора (Б). После операции появление большой затылочной цистерны (В, Г), нормализация показателей ликвородинамики (Д). Нестабильность С2-С3 по данным РГ (Е).

Вероятно, в данном случае нестабильность присутствовала еще до операции, а хирургическое вмешательство лишь усугубило клинические проявления заболевания за счет нарушения мышечного каркаса шеи. Однако формированию нестабильности у пациентов с МК после декомпрессии краниовертебрального перехода может способствовать повторяющееся сокращение и растяжение мышечной ткани с нарушенной иннервацией, фиброзные изменения в мышцах после повторных операций, неадекватное закрытие операционной раны, а также нарушение иннервации мышц шеи при наличии сирингомиелитической кисты на верхнешейном уровне.