Диагностические исследования, которые до недавнего времени считались фундаментом для надлежащего изучения каждого болезненного процесса, в настоящее время пересматриваются на индивидуальной основе и очень часто исключаются из клинического арсенала. В 1960-х годах медицинское обслуживание считалось плохим, если каждому пациенту с желчными камнями не проводили рентгеновского обследования желудочно-кишечного тракта; но с тех пор как такие исследования сочли нерентабельными, тратить на них деньги не рекомендуется. В библиографический раздел, хранящий биографические материалы некоторых из наших самых выдающихся клиницистов, начали попадать недавно написанные статьи об экономических и социальных аспектах исцеления. Наши ведущие журналы изобилуют редакционными статьями по таким вопросам как эффективное использование мест в стационаре и неэффективное использование ресурсов.
И в раю бывает все не так гладко, как хотелось бы. Чрезмерно старательное отношение врача к учебе два или три десятилетия назад делает его во время работы в клинике доктором, которого постоянно обвиняют в пренебрежении к издержкам и неуверенности в суждениях. Те немногие дополнительные лабораторные анализы и еще один день в больнице «просто для того, чтобы убедиться» – это недопустимая роскошь. И ладно бы, мы могли таким образом сохранить какие-то деньги, но любая экономия глубоко зарыта в расходах на ошеломляюще сложные новые диагностические и терапевтические методы, эффективность которых, кажется, вовсе не очевидна, кроме того факта, что мы можем исцелять больше людей, чем когда-либо прежде. Единственное, что не вызывает сомнений – это общественное участие. Идет ли речь о финансах, об этике или законах, голос людей будет, должен быть услышан.
К примеру, кто скажет, следует ли убеждать некоего человека пожертвовать почку для трансплантации своему уремическому брату? Принцип «Главное – не навреди» относится к уходу за больными, но этот потенциальный донор не является пациентом. Ему наносится серьезный вред: во-первых, он подвергается сложной операции, а во-вторых, он остается с одной почкой. Хотя все это, возможно, не оказывает долгосрочного воздействия на его здоровье, но тем не менее это вред. Теологи, этики и юристы решили, что это допустимо в интересах большего блага. Они формулируют ценности общества.
На примере с донором почки общество функционирует как консультант врача, скорее – даже как его адвокат. Но бывают ситуации, когда он должен действовать как противник. Для врача, исповедующего принципы Гиппократа, нет ничего и никого важнее его пациента; в этом всегда заключался руководящий принцип клинической медицины. Другие больные, будущие пациенты и остальная часть человечества отходят на второй план, когда врач принимает решение у постели страждущего. Это время также осталось позади. Ограниченность в ресурсах является причиной изменения отношения лишь отчасти. На клинической арене постоянно появляются все новые методы лечения, и их нужно оценивать, особенно, когда речь идет о раке и инфекционных заболеваниях. Необходимо проводить статистические исследования большой выборки пациентов, когда одни методы лечения сравниваются с другими, а также с плацебо. Это так называемые рандомизированные проспективные исследования, для которых пациенты выбираются для испытания того или другого предлагаемого лечения без учета каких-либо критериев, за исключением порядкового номера, под которым они попадают в выборку. Если тестируемое лечение является лекарственным средством, протокол исследования должен быть двойным слепым, в том смысле, что ни исследователи, ни субъекты не знают, какие из различных лекарств любой конкретный пациент получает.