Доктора вместе осмотрели пациентку – Варада уже делала это, когда принимала ее в отделение. Давление по-прежнему оставалось высоким, хотя и не таким, как дома. Живот мягкий, немного болезненный от рвотных спазмов, но в целом без отклонений. КТ брюшной полости не выявила никаких проблем – только отсутствие левой почки, которую удалили четыре года назад, обнаружив рак. Рентген грудной клетки в норме. Главным открытием стали результаты обычного анализа крови: у пациентки был сильно понижен уровень натрия – важнейшего элемента химии крови.
Врачи в отделении неотложной помощи приписали понижение натрия, или гипонатриемию, многократной рвоте и последующему обезвоживанию. Они начали вводить ей жидкость внутривенно. В целом обезвоживание действительно является одной из главных причин гипонатриемии – особенно у пациентов с неукротимой рвотой или диареей. Гипотеза выглядела разумной, но Машер счел ее некорректной. Физический осмотр не подтверждал диагноза обезвоживания: давление у нее было высоким, пульс в норме, а при обезвоживании он обычно учащен. Кроме того, моча пациентки не была концентрированной, что всегда происходит при дефиците жидкости. С учетом собранных данных Машер решил, что пониженный натрий вызвал рвоту, а не наоборот. Но что спровоцировало падение его уровня?
Машер сосредоточился на наиболее распространенных причинах гипонатриемии у пожилых пациентов. Во-первых, ее могут вызывать лекарства. Многие из них приводят к понижению уровня натрия, а пациентка принимала множество таблеток. Двое врачей внимательно изучили написанный от руки список препаратов, который женщина захватила с собой, но ни один из них к гипонатриемии привести не мог. Некоторые редкие заболевания гормональной системы могут вызывать подобный эффект: болезнь Аддисона – возникающая, когда надпочечники перестают вырабатывать гормоны – провоцирует вымывание натрия из организма. Недостаток гормонов щитовидной железы производит схожее действие. Чтобы проверить, не в этом ли дело, достаточно было простого анализа крови. Но больше всего Машера беспокоила вероятность рака. Пациентка много лет курила, что указывало на риск рака легких, а он как раз приводит к гипонатриемии. Раковые клетки продуцируют гормон, имитирующий тот, что отвечает за регуляцию водного баланса. Избыток этого гормона (он называется вазопрессин) заставляет почки удерживать жидкость. Требовались дополнительные обследования, чтобы поставить диагноз. Врачи начали с того, что прекратили вливания жидкости и рекомендовали пациентке ограничить потребление воды, чтобы дать единственной почке шанс восстановить баланс солей и жидкости в организме.