Первая категория — когда правильный диагноз было невозможно установить по объективным причинам и диагностическая ошибка никак не повлияла на исход болезни или травмы. Например, поступает человек в больницу в очень тяжелом состоянии, в коме, и умирает через несколько минут. Заключительный клинический диагноз, который смогли выставить на основании каких-то исследований, звучит как «закрытая черепно-мозговая травма», а при аутопсии трупа оказывается, что человек умер от инсульта, а черепно-мозговой травмы не было и в помине. Налицо два разных состояния, однако ввиду трудности диагностики (больной в коме) и краткости пребывания больного в больнице (несколько минут) поставить правильный диагноз было объективно невозможно.
Вторая категория — когда выставить правильный диагноз в больнице было возможно, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания или травмы. Часть случаев расхождения диагнозов по второй категории является следствием объективных трудностей диагностики.
Третья категория расхождения (самая серьезная и неприятная для больницы и конкретного врача) — для установления правильного диагноза в лечебном учреждении имелось все необходимое, включая специалистов и оборудование, но диагноз установлен был неправильный, а диагностическая ошибка повлекла за собой неверную врачебную тактику, то есть недостаточное или неверное лечение, что сыграло решающую роль в летальном исходе заболевания. Это и есть случаи ятрогении, когда, говоря простым языком, врач «залечил» пациента. Увы, такое бывает.
Приведу пример.
Однажды в стационар поступил молодой человек, которого нашли на улице. Был выставлен диагноз «закрытая черепно-мозговая травма», и, хотя состояние пострадавшего было тяжелым до такой степени, что требовало парэнтерального питания — введения в организм питательных смесей в обход желудочно-кишечного тракта, прослеживалась положительная динамика. Парэнтеральное питание попадает в организм через одну из центральных вен, чаще всего — подключичную. Для этого в вену вводят катетер и через него вливают специальные смеси. В абсолютном большинстве случаев катетеризация вены не влечет за собой отрицательных последствий. Но иногда они случаются. Спустя некоторое время состояние молодого человека стало ухудшаться, и, несмотря на проводимую терапию, он умер. При исследовании трупа в морге врач обратил внимание на то, что подключичный катетер на трупе отсутствовал, имелись лишь записи в истории болезни и точечная рана в подключичной области. Удалив грудину, эксперт заметил, что перикард очень напряжен, а при более тщательном осмотре нашлось и повреждение на его стенке размерами около 0,1×0,1 см. В полости перикарда имелось большое количество молочно-белесоватой жидкости, которая сдавила сердце, что и вызвало его остановку. Анализ показал, что это жидкость для парэнтерального питания. После этого все встало на свои места: во время катетеризации подключичной вены была повреждена пристеночная плевра и перикард, и питательная жидкость вместо кровяного русла накачивалась в полость сердечной сорочки. Непонятно, почему врач, который проводил катетеризацию, не почувствовал, что катетер ушел куда-то далеко. Катетер для внутривенного вливания мягкий, однако повреждения возможны. Известны случаи, когда катетером травмировали стенку подключичной вены, что вызывало кровотечение, приводящее к смерти.