Та же самая идея вновь возникает в «дивном новом мире» прецизионной онкологии: секвенируйте опухоль, найдите драйверные гены, а затем накройте максимальное число из них терапевтическим коктейлем, не позволяющим раку эволюционировать. Этот подход, кстати, многое заимствовал у комбинированной терапии при ВИЧ, разработанной в середине 1990-х годов; та же, в свою очередь, опиралась на предшествующие труды Фарбера в сфере комбинирования химиотерапевтических препаратов.
В то десятилетие фармацевтические компании разрабатывали и тестировали лекарства, которые предназначались для уничтожения молекул, генерируемых вирусом, но все они при индивидуальном применении демонстрировали лишь ограниченный эффект: вирус обретал устойчивость, а инфекция возвращалась. Так продолжалось до тех пор, пока иммунолог Дэвид Хо и математик Алан Перельсон не составили математическое уравнение, которое показывало: вероятность того, что у вируса одновременно возникнет устойчивость к трем разным лекарствам, составляет 10 миллионов к одному. Осознание этого факта по-настоящему изменило жизнь, и в результате тройная комбинированная терапия, известная как HAART, обеспечила ВИЧ-положительным людям почти нормальную продолжительность жизни, по крайней мере в странах, где такие лекарства распространены и доступны.
Коктейль из таргетных методов оправдан и с математической точки зрения: если различные лекарства бьют по разным точкам раковой клетки, провоцируя выработку несхожих механизмов резистентности, то вероятность одновременной выработки раком устойчивости к обоим препаратам сильно снижается. Например, если клетка, обладающая резистентностью к какому-либо определенному таргетному препарату, встречается в опухоли с относительно низкой частотой, скажем, один раз на 100 000 клеток, то тогда, учитывая, что даже небольшая опухоль обычно содержит более 100 млн клеток, можно ожидать, что там окажется по крайней мере 1000 резистентных клеток. Лечение может убить 99,999 % рака, но оставшегося крошечного очага сопротивления будет достаточно для того, чтобы побежденная опухоль снова начала расти, – факт, который, к сожалению, в избытке подтверждается в больницах по всему миру каждый день.
Комбинация двух препаратов поднимает планку намного выше: если каждая терапия убивает восприимчивые опухолевые клетки по-разному, то вероятность того, что у клетки найдутся сразу обе мутации, которые гарантируют ее устойчивость, составляет один к 10 млрд. Тем не менее такой вариант все еще в пределах возможного, особенно для очень крупных и быстро развивающихся опухолей, а комбинированные испытания двух препаратов сразу не привели к тому успеху, на который надеялись многие исследователи. Однако наращивание количества лекарств до трех или четырех делает почти невероятным то, что в опухоли обнаружится клетка с полнейшим набором механизмов резистентности. Главное – иметь под руками достаточный ассортимент лекарств, которые воздействуют на разные пути, используемые раковыми клетками для воспроизводства. Однако у нас такого набора нет из-за господства в фармацевтической индустрии того самого принципа «Я тоже», о котором говорилось выше.