Клиническая эхокардиография (Осипов, Шиллер) - страница 119
Наиболее трудной для эхокардиографического распознавания разновидностью ДМПП является дефект типа sinus venosus (рис. 14.8), расположенный высоко в межпредсердной перегородке в области впадения верхней полой вены (редко — нижней полой вены). ДМПП типа sinus venosus часто сочетается с аномальным впадением легочных вен в правое предсердие или верхнюю полую вену.
Рисунок 14.8. Дефект типа sinus venosus — редкий вариант дефекта межпредсердной перегородки. Субкостальный доступ (изображение «перевернуто»: ближайшие к датчику структуры — внизу). Этот дефект встречается в 2—3% случаев дефектов межпредсердной перегородки и часто сопровождается частичным аномальным впадением легочных вен (правой верхней легочной вены). Дефект межпредсердной перегородки отмечен стрелкой. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие. Материал предоставил проф. Norman H. Silverman.
Самый редкий вариант шунтирования крови на уровне предсердий — септальный дефект коронарного синуса со сбросом крови в него из левого предсердия.
Объем крови, шунтируемой через ДМПП, зависит от размеров дефекта, системного и легочного сосудистого сопротивления и податливости желудочков. Тщательное двумерное эхокардиографическое исследование, проведенное из субкостального и парастернального доступов, обычно обнаруживает отсутствие части межпредсердной перегородки. ДМПП типа ostium primum распознать легче всего. В этом случае атриовентрикулярные клапаны прикрепляются на одном уровне, часто обнаруживается расщепленный [cleft] митральный клапан (рис. 14.9) и обструкция выносящего тракта левого желудочка. Для визуализации ДМПП типа sinus venosus нужно при субкостальном исследовании отклонить ультразвуковой луч в сторону передней части межпредсердной перегородки, в область корня аорты и место впадения верхней полой вены. Трудности визуализации ДМПП составляют одно из показаний к проведению чреспищеводной эхокардиографии. При чреспищеводном исследовании хорошо видно всю межпредсердную перегородку. ДМПП часто бывают фенестрированными, т. е. состоящими из нескольких мелких дефектов. Это создает неопределенность в интерпретации результатов двумерного исследования. Цветное сканирование позволяет в этих случаях уточнить размеры дефекта.
Рисунок 14.9. Расщепленный митральный клапан у пациента с оперированным дефектом межпредсердной перегородки типа ostium primum: парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне митрального клапана. LV — левый желудочек.
По размерам цветного допплеровского потока на уровне дефекта можно довольно точно определить размер шунта: у взрослых пациентов диаметр потока на уровне дефекта, равный 15 мм, приблизительно соответствует отношению QP/QS, равному 2:1. Площадь, которую поток занимает в правом предсердии, — менее надежный параметр; его использование может привести как к завышению размеров шунта (из-за слияния спектров кровотока в правом предсердии с кровотоком через дефект), так и к занижению их (из-за низкой скорости кровотока через дефект).