Для допплеровского исследования в импульсном режиме контрольный объем помещают в правое предсердие напротив места предполагаемого дефекта. Кровоток через дефект из левого предсердия в правое начинается в середине систолы желудочков, достигает пика в раннюю диастолу, затем быстро уменьшается, но продолжается в середине диастолы; систола предсердий еще более снижает кровоток, а в раннюю систолу желудочков может наблюдаться короткий период изменения направления кровотока.
Методы изучения функции правого желудочка, определения давления в легочной артерии и реакции нижней полой вены на фазы дыхания были изложены в гл. 6. Следует заметить, что иногда при импульсном допплеровском исследовании кровоток в нижней полой вене принимают за кровоток через ДМПП. Исправить ошибку может цветное сканирование. Кроме того, кровоток в нижней полой вене имеет выраженную зависимость от фаз дыхания, а на межпредсердный шунт при ДМПП дыхание почти не влияет. Независимо от результатов цветного сканирования мы рекомендуем всегда при подозрении на ДМПП проводить контрастное исследование, которое способно выявить феномен «негативного контрастирования» (рис. 14.5, 14.6) и небольшое количество пузырьков воздуха, попадающих в левые отделы сердца («позитивное контрастирование»). Исследование с контрастированием не следует проводить из субкостального доступа, так как пузырьки воздуха дают акустическую тень и ухудшают визуализацию левых отделов сердца, расположенных позади правых. Контрастирование правых отделов сердца следует дополнять пробой Вальсальвы.
Дефекты межжелудочковой перегородки
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) могут быть самостоятельной патологией или составной частью комбинированного врожденного порока сердца (транспозиции магистральных артерий, пороки типа Фалло, общий артериальный ствол, отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка, атрезия трехстворчатого клапана). Анатомически межжелудочковая перегородка имеет мембранозную и мышечную части. Мембранозная часть перегородки находится сразу под аортальным клапаном, поэтому ее также называют субаортальной. Мышечная часть перегородки (если рассматривать ее со стороны правого желудочка) состоит из трех отделов: 1) трабекулярного, 2) ограничивающего приносящий тракт желудочков, 3) ограничивающего выносящий тракт правого желудочка (иначе этот отдел называют инфундибулярной перегородкой). Все отделы мышечной части перегородки граничат с мембранозной ее частью. Чаще всего (примерно в 80% случаев) ДМЖП находятся в мембранозной перегородке (рис. 14.10); эти дефекты распространяются на прилежащие мышечные отделы, поэтому их называют перимембранозными. На втором месте по частоте обнаружения — изолированные дефекты трабекулярной части межжелудочковой перегородки; еще реже бывают изолированные дефекты приносящей части межжелудочковой перегородки, которые ранее относили к разновидности атриовентрикулярного канала. На последнем месте по частоте обнаружения — изолированные дефекты инфундибулярной части перегородки (ранее их называли надгребешковыми дефектами), которые могут сопровождаться пролабированием створок аортального клапана через ДМЖП в выносящий тракт правого желудочка и аортальной регургитацией (рис. 14.11). Примерно у 5% пациентов с ДМЖП аортальная регургитация оказывается главным фактором, влияющим на гемодинамику и клинические проявления порока.