Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.
Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.
Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.
Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.
Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.
Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.
Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:
1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;