Методика «костной» КВД
В ряде случаев КВД может быть ограничена простой субокципитальной краниоэктомией с ламинэктомией С1, и в некоторых случаях С2 позвонков. Использование данной техники, по мнению авторов метода, предупреждает риск развития таких послеоперационных осложнений, как ликворея, менингит, формирование псевдоменигоцеле, легче переносится пациентами и снижает сроки их госпитализации [136].
В последующем было предложено дополнить методику иссечением наружного листка ТМО или нанесением в определенном порядке микронасечек на наружном её листке [80], [105].
При использовании методик, ограничивающихся костной декомпрессией, целесообразно проводить поэтапную оценку эффективности выполняемой операции с помощью интраоперационного УЗИ мониторинга [131].
В качестве одного из инновационных направлений в костной КВД можно привести метод, предложенный Xiao Di в 2007 году, при котором резекция затылочной кости и задней дуги С1 производится через небольшой разрез под контролем эндоскопов [68].
Методика костной КВД наиболее часто используется у пациентов детского возраста без сопутствующей сирингомиелии. Процент осложнений при использовании методики у детей составляет, в среднем 5.6% [54], [117], [138], [148].
В литературе существуют единичные работы, посвященные эффективности подобных операции у взрослых пациентов с МКI и сопутствующей сирингомиелией [105]. Фактором, ограничивающим применение данной методики у взрослых является то, что с возрастом, после завершения онтогенеза отмечается снижение эластичности ТМО за счет увеличения содержания коллагеновых волокон, гиалина и кальцификатов, препятствующих её растяжению за счет пульсации спинномозговой жидкости [137], [138].
Размеры краниоэктомии при КВД
Единого мнения о необходимом объёме резекции затылочной кости не существует.
Предложенная Sindou и соавт. [171] методика максимально широкой резекции затылочной кости «от мыщелка до мыщелка» с размерами трепанации больше чем 4 х 4 см не получила широкого распространения, так как увеличивает риск опущения мозжечка [100].
По мнению Klekamp [109] оптимальные размеры трепанации составляют не более 3.5 см.
Samii считает, что для адекватной декомпрессии нет необходимости резецировать кость на протяжении большем, чем ширина ствола головного мозга. При этом он подчеркивает, что эффекта от КВД без вскрытия ТМО невозможно достичь даже при больших размерах краниоэктомии, так как не происходит формирования «новой» большой затылочной цистерны [166].
Методика КВД с вскрытием ТМО
Krieger предложил дополнять костный этап КВД вскрытием ТМО без последующей её пластики. По данным автора при использовании данной методики положительная динамика в структуре неврологического статуса была отмечена в 88% случаев, однако процент послеоперационных осложнений в виде формирования ликворных фистул и псевдоменигоцеле повысился до 10% [112].