Методика КВД с пластикой ТМО
Большинство авторов сходятся во мнении, что пластика дефекта ТМО является необходимой для защиты невральных структур ЗЧЯ и профилактики осложнений [50], [67].
С целью пластики дефекта ТМО используются самые разнообразные материалы. Помимо наиболее часто используемых для пластики дефекта ТМО фрагментов надкостницы или апоневроза, с этой целью могут применяться собственная широкая фасция бедра, мышечный лоскут ременной мышцы головы, фрагмент атланто-затылочной мембраны, трупная ТМО, бесклеточный аллотрансплантант из человеческой кожи дермы «Alloderm», политетрафторэтилен «Gore», бычий перикард или синтетические материалы на его основе и подслизистая тонкой кишки свиньи «Durasis» [24].
По данным опроса проведенного Haroun в 2000 году 32% хирургов предпочитают использовать надкостницу пациента, 32% используют бычий перикард, 17% используют трупную ТМО, 16% пользуются синтетическим материалом, 4% — фрагментом выйной связки и 3% используют фрагмент широкой фасции бедра [91].
Наиболее часто встречающимися осложнениями, при использовании чужеродных материалов являются инфекционные осложнения, возможность спаечного процесса и плохого заживления вследствие иммунной реакции организма. Преимуществами использования собственных тканей пациента являются их инертность, эластичность и быстрая «вживляемость» в окружающие ткани. К факторам, ограничивающим их применение можно отнести техническую сложность и продолжительность процедуры, возможность усугубления болевого синдрома в послеоперационном периоде [24], [184].
Методика КВД с диссекцией арахноидальной оболочки
Klekamp [109] пропагандировал широкую диссекцию арахноидальной оболочки с ревизией области выхода из четвертого желудочка с целью иссечения арахноидальной мембраны области отверстия Мажанди, которая в ряде случаев обнаруживается у пациентов с МКI. У пациентов детского возраста данное образование выявляется в два раза чаще, чем у взрослых (7.7 — 13%) [88]. Некоторые авторы рекомендуют дополнять диссекцию арахноидальной оболочки, установкой стента из четвертого желудочка в спинальное субарахноидальное пространство у пациентов с выраженной сопутствующей сирингомиелией [139]. Не смотря на вдохновляющие ранние результаты лечения, использование данной методики может в дальнейшем приводить к усугублению спаечного процесса и образованию новых перемычек на уровне церебелломедуллярной цистерны и, соответственно, к рецидиву симптомов [158]. Процент осложнений при использовании методик с широким вскрытием арахноидальной оболочки, по данным литературы, может достигать 48% [67], [109], [136], [181]. Исторически, широкое вскрытие арахноидальной оболочки являлось необходимым, прежде всего с целью визуализации уровня опущения миндаликов мозжечка. В эру нейровизуализации необходимость в этом практически отпала [158].