Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 42
Рисунок 5. 1. Положение больного «полусидя»
слева: 1 — датчик аппарата «BIS», 2 — датчик прекардиального доплера; справа: схематическое изображение положения, стрелки указывают на положение матерчатых валиков
С 2008 года по настоящее время нами используется только положение «лежа на животе» — «concorde» (Рисунок 5.2.), что позволило исключить риск развития воздушно-венозной эмболии.
Интубация пациента и индукция в анестезию производится на каталке. После этого пациент переводится в положение на животе на специальную поролоновую раму. Использование рамы способствует достижению необходимой экскурсии грудной клетки пациента во время аппаратного дыхания. Места возможной позиционной компрессии дополнительно прокладываются пелёнками или валиками из гофрированного поролона. Для обеспечения физиологичного сгибания шеи, дополнительный валик укладывается под грудь пациента. После этого голова фиксируется скобой трехточечной фиксации «Mayfield» с обязательным соблюдением продольной оси тела. Позиция шипов при этом должна быть таковой, чтобы обеспечить достаточный обзор операционного поля и возможность для скелетирования затылочной кости в достаточном объёме.
Рисунок 5. 2. Положение больного лежа на животе «concorde»
слева: голова фиксирована скобой «Mayfield» с соблюдением продольной оси, стрелка указывает на раму из гофрированного поролона. справа: схематическое изображение положения, стрелки указывают на положение матерчатых валиков.
Декомпрессия краниовертебрального перехода осуществляется задним срединным доступом. Разрез кожи по Наффцигеру-Тауну производится в шейно-затылочной области по средней линии. Данный разрез обеспечивает доступ к необходимым структурам ЗЧЯ на фоне небольшой травматичности. Верхняя граница разреза ~ 1 см выше наружного затылочного бугра (Inion), нижняя ~ проекция остистого отростка С-3 (Рисунок 5.3. А).
Оптимальной является диссекция мягких тканей по ходу белой линии (Linea Alba) в бессосудистой зоне. Затылочные артерии и большие затылочные нервы при этом остаются неповреждёнными. В отличие от стандартного разреза через все слои мягких тканей до чешуи затылочной кости и остистых отростков верхних шейных позвонков, при МКI следует ограничиться рассечением подкожной клетчатки с целью выкраивания лоскута для последующей пластики ТМО. Лоскут формируется из фрагмента апоневроза и выйной связи. Чрезмерное иссечение апоневроза в стороны от средней линии затрудняет герметичное закрытие операционной раны. В тех случаях, когда сформировать лоскут достаточного объёма из местных тканей шеи не представлялось возможным, для пластики дефекта использовался фрагмент надкостницы. С этой целью верхний край разреза продлевают на 1—2 см, ранорасширитель снимается для ослабления натяжения краёв раны и из области Inion с помощью монополярной коагуляции и распатора формируется надкостничный лоскут необходимого размера.