Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 43
После препаровки мягких тканей осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости, задней дуги С1 и остистого отростка С2. Пласт, состоящий из глубоких мышц шеи и собственно мышц затылка с помощью распатора или монополярного тока отделяется от верхней выйной линии вниз и в стороны с целью обнажить все необходимые анатомические ориентиры (Рисунок 5.3. Б).
Рисунок 5. 3. Анатомические ориентиры
А — Ориентиры кожного разреза при срединном медианном доступе. 1 — Inion, 2 — предполагаемая граница основания черепа, 3 — проекция остистого отростка С3. Б — вид после скелетирования. Стрелка указывает на Inion, 1 — зона планируемой резекции затылочной кости, 2 — задняя дуга С1, 3 — остистый отросток С2.
При скелетировании чешуи затылочной кости возможно венозное кровотечение и/или развитие воздушно-венозной эмболии из гипертрофированных костных выпускников, особенно в проекции наружного затылочного гребня. В этих случаях необходимо своевременное их закрытие с помощью медицинского воска. На этапе скелетирования задней дуги С1 следует избегать использования монополярного тока в связи с высоким риском повреждения вертебральных артерии, проходящих в задней затылочно-окципитальной мембране. С целью тупой диссекции целесообразно использовать небольшой распатор или ложку Фолькмана. Возможное кровотечение из венозных сплетений вертебральных артерии останавливается применением гемостатической марли (Рисунок 5.5. В).
Фрезевые отверстия накладываются с двух сторон от наружного затылочного гребня чуть ниже Inion. Обычно бывает достаточно двух фрезевых отверстий, однако в случаях выраженного утолщения затылочной кости, с целью облегчения костной резекции, целесообразно наложить дополнительные отверстия ниже первых двух. Учитывая изменённую анатомию костных элементов ЗЧЯ (горизонтальное положение затылочной кости, её утолщение или асимметрию), соединение фрезевых отверстий в проекции затылочного гребня целесообразно проводить с помощью кусачек Дальгрена. После этого кусачками Егорова-Фрэйдина производится резекция затылочной кости до средних отделов чешуи с максимальными размерами краниоэктомии 3 х 3 см. Утолщенную заднюю губу большого затылочного отверстия резецируют с помощью костных кусачек или при помощи высокоскоростного бора стремясь несколько увеличить размер трепанационного окна в поперечном направлении в нижних его отделах (Рисунок 5.5. А). Данных размеров более чем достаточно для осуществления адекватной костной декомпрессии. Следует помнить, что избыточная резекция может спровоцировать дальнейшее опущение мозжечка в послеоперационном периоде. В последнюю очередь с помощью пистолетных кусачек по типу Керрисона производится резекция задней дуги С1 в стороны на протяжении не более 1.5 см от заднего бугорка (Рисунок 5.4.). На этапе резекции задней дуги С1 следует помнить о высоком риске повреждения острыми костными отломками вертебральных артерии, расположенных в непосредственной близости от зоны хирургических манипуляций. Остистый отросток С2 играет важную роль в биомеханике и является местом прикрепления нижней косой мышцы головы — единственной мышцы, соединяющей два верхних шейных позвонка. К его резекции следует прибегать только в случаях измененной анатомии, ограничивающей адекватный обзор и доступ подлежащей ТМО.