Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 44

Уже на данном этапе рекомендуется использовать операционный микроскоп. Важным этапом в достижении максимальной декомпрессии краниовертебрального перехода является иссечение утолщенной атланто-затылочной мембраны, оказывающей прямую компрессию на опущенные миндалики мозжечка (Рисунок 5.5. Б).

Рисунок 5. 4. Этап костной декомпрессии краниовертебрального перехода

1 — зона резекции затылочной кости, 2 — зона резекции задней дуги С1, 3 — зона резекции остистого отростка С2.

Вскрытие ТМО, обычно, сначала производится на верхнешейном уровне. По мере рассечения оболочки тупоконечными ножницами свободные края её постоянно подтягиваются, чтобы минимизировать риск повреждения церебелло-медуллярной цистерны. Важной задачей являлось именно сохранение целостности арахноидальной оболочки в ходе оперативного вмешательства. В 85% случаев ненамеренной её перфорации удалось избежать. Разрез ТМО продолжается вверх с латерализацией на правую гемисферу мозжечка до средних её отделов (Рисунок 5.5. В).

Подобная полуциркулярная конфигурация разреза ТМО позволяет использовать всю длину раны, не вызывая технических сложностей на этапе её пластики. Используемый некоторыми авторами вертикальный линейный разрез не способен обеспечить необходимое увеличение полезной площади дефекта ТМО, в то время как «Y-образный» разрез существенно затрудняет этап пластики оболочки. На этапе вскрытия ТМО возможно повреждение гипертрофированного затылочного синуса, чреватое выраженным венозным кровотечением и возможностью воздушно-венозной эмболии. Методом борьбы является немедленное наложение металлических клипс по типу «частокола» на дефект синуса с последующим зашиванием обвивным швом атравматичной нитью. Особое внимание следует уделить тщательности гемостаза, так как попадание продуктов распада крови под ТМО провоцирует формирование спаечного процесса. При этом необходимо свести к минимуму воздействие биполярного тока на ТМО, так как коагуляция существенно снижает её эластичность. После рассечения ТМО, для удобства выполнения завершающего этапа — пластики образовавшегося дефекта, возможно растягивание и подшивание её краев к окружающим мышцам временными узловыми швами (Рисунок 5.5. Г).

Рисунок 5.5. Этапы вскрытия твердой мозговой оболочки

А — латеральная резекция губы БЗО (1), гемостатическая губка «Spongostan» уложенная под кость по периметру трепанационного окна (2). Б — гипертрофированная атланто-затылочная мембрана (1). В — стрелка указывает на фрагменты гемостатической марли «Surgicel» в местах кровотечения из венозных сплетений, пунктиром выделена линия предполагаемого вскрытия ТМО. Г — гемисфера мозжечка (1), опущение миндаликов мозжечка ниже плоскости БЗО (2), края ТМО подшиты к окружающим тканям (3).