Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа (Реутов) - страница 45
При адекватной декомпрессии через арахноидальную оболочку на уровне краниовертебрального перехода можно увидеть появление передаточной пульсации ликвора за счет ритмичного движения миндаликов мозжечка.
Для пластики дефекта оболочки чаще всего использовался фрагмент аутоапоневроза или выйной связки (n=48), размером 3 х 2.5 см, взятый из местных тканей (Рисунок 5.6. А). Фрагмент надкостницы в нашей серии использовался в трёх случаях, синтетический материал Gore в четырёх. Лоскут укладывается на место дефекта и фиксируется четырьмя единичными узловыми швами (4—0 или 5—0) (Рисунок 5.6. Б, В). Прокол иглой необходимо производить по направлению «от мозга» с целью уменьшения возможности перфорации арахноидальной оболочки. Следует избегать натяжения лоскута и ТМО. После этого атравматичной иглой с рассасывающимся материалом накладывается обвивной шов по всему периметру дефекта (Рисунок 5.6. Г). Герметичность зашивания проверяется пробой Вальсавы.
Рисунок 5.6. Этапы пластики твердой мозговой оболочки
А — фрагмент местных тканей для пластики дефекта ТМО. Б — лоскут свободно укладывается на место дефекта. В — узловые швы для фиксации лоскута (1). Г — ТМО (1), лоскут (2).
Герметичное зашивание мышечно-апоневротического слоя является важным завершающим этапом операции в связи с повышенным риском развития ликвореи ввиду заведомо нарушенной ликвородинамики на этом уровне у пациентов с МКI. Послойные узловые швы нерассасывающимся материалом накладываются на все слои мышц и апоневроз. Кожа зашивается косметическим внутрикожным швом с использованием рассасывающегося шовного материала.
Из интраоперационно обнаруженных анатомических особенностей в нашей серии наблюдений следует отметить гипертрофированный затылочный синус в 7% случаев, утолщенную атланто-окципитальную мебрану в 18%, дистопию ЗНМА в 3%, различные аномалии строения атланта в 11%, конкресценцию С1 и С2 в 4%. Костные аномалии ЗЧЯ (асимметрия ЗЧЯ, гипертрофия чешуи затылочной кости, наружного затылочного гребня и губы БЗО, формирование парного затылочного бугра) отмечены в 9% случаев. Частой интраоперационной находкой являлась «странгуляционная борозда» в месте наибольшей компрессии миндаликов мозжечка и их бледность вследствие длительно существующего сдавления.
Во время операции у двух пациентов, оперированных в положении «полусидя», отмечены массивные, гемодинамически значимые воздушно-венозные эмболии. В трех случаях получено выраженное венозное кровотечение из гипертрофированного окципитального синуса, потребовавшее наложения клипс. Усугубление симптоматики в послеоперационном периоде не отмечено ни в одном их этих случаев.