При отсутствии расширения общего желчного протока, свидетельствующего о высоком уровне обтурации, должен быть осуществлен поиск желчного пузыря, раковое поражение которого с прорастанием в печеночные протоки или общий желчный проток является наиболее частой причиной желтухи. Высокая обтурация может быть связана и с воспалительным инфильтратом, формированием околопузырного абсцесса.
Изобретение аксиального компьютерного рентгеновского томографа с обработкой получаемой информации на ЭВМ явилось выдающимся достижением биологии и медицины. Хорошие результаты исследования на аксиальных компьютерных томографах стали возможными только после разработки томографов третьего и четвертого поколения. В этих аппаратах время томографирования было снижено до 1–3 с, а диаметр зоны томографирования доведен до 60–70 см. Сведены до минимума артефакты от непроизвольных движений и дыхания больного.
Основные достижения компьютерной томографии в диагностике очаговых поражений печени связаны с возможностью их выявления на фоне неизмененной паренхимы. Разрешающая способность метода в низкоконтрастных тканях составляет 3–5 мм, при высокой разнице в контрастности объекта (100% и более) разрешающая способность достигает 0,75 мм.
Дифференциальная диагностика при этом основана на визуальных и денситометрических критериях различных по происхождению очагов. Наиболее существенно отличаются от неизмененной паренхимы кисты и абсцессы; значительно меньше – метастазы злокачественной опухоли, однако и они менее плотны, чем паренхима. Метод прекрасно зарекомендовал себя при выявлении кист (рис. 50). Выявление хорошо выраженной четкости контуров с гомогенностью содержимого и абсолютных цифр денситометрии, приближающихся к нулю, позволяет безошибочно установить диагноз [Терновой С.К., 1983].
Компьютерная томография имеет очевидные преимущества при обнаружении мелких кист, расположенных в области ворот печени, которые малодоступны для УЗИ. Ряд авторов расценивают компьютерную томографию как основной метод в диагностике абсцессов печени, гепатом (рис. 51). Ценность метода особенно велика при небольших размерах опухоли, когда точное знание топографии дает возможность осуществить частичную резекцию печени. Вместе с тем и в этих случаях необходима ангиографическая идентификация очага поражения, которую осуществляют после компьютерной томографии.
Диагностика метастатических злокачественных поражений печени основывается на таких визуальных признаках, как достаточно четкие, ровные края очага, множественность поражения и сниженная по сравнению с нормальной паренхимой плотность (рис. 52). При этом значительное снижение плотности до 3–10 ед. рассматривается как характерное для некротизирующихся метастазов. Отграничить метастазы от гепатомы с помощью компьютерной томографии обычно не удается, так как при первичных и метастатических опухолях отмечают гетерогенное снижение показателей плотности на 15–20 ед. и нечеткость контуров патологического очага. От метастазов в печени чрезвычайно трудно дифференцировать небольшие гемангиомы, что бывает важно для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Существенную помощь оказывает в этих случаях динамическое исследование с контрастным усилением.