Больная Ч., 35 лет, в апреле 1986 г. перенесла фолликулярную ангину, по поводу которой принимала пенициллин и тетрациклин в таблетках. Через неделю от начала приема появился кожный зуд, а спустя еще неделю – желтуха. Больная госпитализирована в инфекционное отделение; обнаружено увеличение печени и селезенки, билирубин 68,42 мкмоль/л (4 мг%), реакция прямая, аминотрансферазы и осадочные пробы в пределах нормальных значений. Диагноз ОВГ отвергнут, гепатоспленомегалия и гипербилирубинемия исчезли через 3 нед.
Следующее ухудшение состояния в мае 1987 г. было связано с приемом стрептоцида: вновь возникли боль в области печени, кожный зуд, желтуха, которые спонтанно исчезли вскоре после отмены препарата.
Рецидив холестаза в сентябре 1988 г. был спровоцирован курсом инъекций витамина В[. После 8 инъекций исчез аппетит, появились субфебрилитет, кожный зуд и желтуха. Отмечена гипербилирубинемия – прямая фракция 107,75 мкмоль/л (6,3 мг%), непрямая 27,37 мкмоль/л (1,6 мг%); холестерин 11,96 ммоль/л (460 мг%), ЩФ – 9 ед. (норма до 5 ед.), бромсульфалеиновая проба, проведенная при билирубине, 41,05 мкмоль/л (2,4 мг%) – 37,3%.
В пунктате печени 8–10 долек печеночной ткани, в гепатоцитах центра долек значительное накопление довольно крупных гранул бурого пигмента, балочное строение не нарушено, видны печеночные клетки с большими ядрами и ядрышками. В синусоидах имеются скопления сегментоядерных лейкоцитов. Большинство портальных трактов интактно, в отдельных из них небольшая лимфоидная инфильтрация. При окраске на жир небольшие участки мелкокапельного ожирения. Пигмент остается неокрашенным. Реакция Перлса отрицательная.
Желтуха и зуд начали уменьшаться только после приема значительной дозы глюкокортикоидов. Проведен курс лечения триамцинолоном, начиная с 16 мг/сут с постепенным снижением дозы на протяжении 6 мес, до получения клинической и биохимической ремиссии в апреле 1989 г.
В сентябре 1989 г. больная вновь перенесла ангину, вскоре после которой развились мучительный кожный зуд, желтушность склер, увеличилась печень; билирубин 65,34 мкмоль/л (3,82 мк%), реакция прямая, холестерин 8,24 ммоль/л (317 мг%), ЩФ – 7 ед.
В пунктате печени участки печеночной ткани (до 5 долек). Среди гепатоцитов большое количество крупных и двуядерных. Их цитоплазма содержит глыбки золотисто–коричневого пигмента, больше в центре долек. Видны расширенные желчные капилляры, заполненные таким же пигментом (рис. 55). Ядра гепатоцитов часто вакуолизированы. Портальные тракты утолщены, в них скопления лимфогистиоцитарных элементов. Небольшие скопления этих элементов с примесью лейкоцитов видны в самой паренхиме. Купферовские клетки часто в виде цепочек. По ходу некоторых синусоидов тонкие коллагеновые волокна.