Гистологическая оценка. Биопсия печени остается важным методом диагностики хронического гепатита и контроля за лечением больных. Данные биопсии позволяют не только установить точный диагноз, но и определить степень активности и стадию развития заболевания.
Тяжесть поражения печени и стадию заболевания оценивают преимущественно при обычном гистологическом исследовании. Необходима окраска гематоксилином и эозином для получения общего представления и специальная окраска соединительной ткани для определения степени фиброзирования и выраженности структурных изменений. При использовании соответствующих методов окраски выявляют такие заболевания, как гемохроматоз и недостаточность α>1–антитрипсина. В дополнение к стандартным методам применяют иммуногистохимические методики. Наличие HBsAg в гепатоцитах свидетельствует о HBV–инфекции, а присутствие HBcAg в этих клетках – о репликации вируса, особенно если HBcAg в избыточном количестве накапливается не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах. Тканевый HDV–антиген (дельта–антиген) является более надежным маркером HDV–инфекции, чем HDV–антитела в сыворотке. Еще не разработаны методы надежной идентификации HCV в ткани для рутинной диагностики. In situ гибридизацию и тканевую PCR все шире используют в качестве методов определения вирусных нуклеиновых кислот. Возможно, они станут частью рутинного диагностического алгоритма.
Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью и выраженностью некрозов и воспалительного процесса в печени. Известные гистологические формы, включающие хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический активный гепатит (ХАГ) и хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), по существу представляют собой систему оценки степени активности, а не стадии процесса. Эти формы описывают «идеализированные» степени активности по выраженности гистологических изменений. Важно отметить, что ХПГ или ХЛГ могут не прогрессировать в ХАГ или что ХАГ может не переходить в цирроз печени. Цирроз печени также может развиваться без предшествующих ХЛГ или ХАГ, а ХПГ и ХАГ могут переходить друг в друга, очевидно, в зависимости от взаимодействия вируса и иммунной системы организма больного.
Использование полуколичественного (рангового) определения индекса активности является важным условием контроля за клиническими исследованиями и дополняет полноценные гистологические описания биоптатов. Наиболее широко используют гистологический индекс активности (ГИА), известный как система Knodell. Этот алгоритм включает 4 раздельных числовых набора для разных компонентов повреждения печени (табл. 8). При этом лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая – стадию процесса. С помощью гистологического индекса активности можно оценить степень активности процесса.