Болезни печени (Подымова) - страница 38
Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Практически это всегда гемолиз, внутрисосудистый или внутриклеточный, с повышением непрямого (несвязанного) билирубина в крови и увеличением стеркобилиногена в моче и кале (рис. 14, а). Параллельно обычно развиваются ретикулоцитоз и анемия. При хроническом гемолизе образуются пигментные конкременты в желчевыводящих путях.
Рис. 14, а. Обмен билирубина при надпеченочной желтухе.
Другими, редкими причинами повышенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гематомы (например, расслаивающая гематома аорты).
Рис. 14, б. Обмен билирубина при печеночной желтухе.
Желтуха обычно выражена сильнее в случаях, когда функция печени нарушена, например при сопутствующих хронических заболеваниях печени, инфекции, нарушениях гемодинамики.
Печеночная желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина.
Нарушения захвата билирубина имеют в своей основе затрудненное отщепление его от альбумина плазмы и соединение с цитоплазматическими протеинами. Эти нарушения установлены при лечении некоторыми медикаментами, в частности антигельминтными средствами, выражаются в повышении уровня непрямого билирубина, исчезают после прекращения лечения.
Рис. 14, в. Обмен билирубина при подпеченочной желтухе.
Нарушения связывания билирубина обусловлены недостаточностью глюкуронилтрансферазы. Они могут быть врожденными (желтуха новорожденных, синдром Жильбера) или приобретенными (гепатит, цирроз) и сопровождаются повышением уровня непрямого билирубина в крови.
Нарушения выведения билирубина обусловливают повышение уровня прямого (связанного) билирубина в крови и его появление в моче. Эти нарушения многообразны, они включают и изменения проницаемости печеночных клеток, и разрывы желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, и закупорку внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью в результате деструкции и воспаления. Все эти нарушения могут вести к регургитации желчи обратно в синусоиды (рис. 14, б).
Параллельно в большей или меньшей степени задерживаются и другие компоненты желчи; можно обнаружить высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот. Для обозначения этих нарушений широко используется термин «холестаз». В данном случае, когда внепеченочные желчевыводящие пути не поражены, речь идет о внутрипеченочном холестазе.
Выведение билирубина нарушается при синдроме Дабина–Джонсона и синдроме Ротора, рецидивирующей желтухе беременных, а также при разнообразных гепатитах и циррозах.