Болезни печени (Подымова) - страница 39

Подпеченочная желтуха. Эта желтуха является по существу холестатической, но препятствие оттоку желчи находится во внепеченочных желчевыводящих путях. Чаще всего это конкременты, опухоли и стриктуры. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и желчных кислот с возникновением кожного зуда (рис. 14, в).

Нарушения синтеза, секреции или оттока желчи обозначаются термином «холестаз». Холестаз не является аналогом желтухи, так как при диссоциированном холестазе выделение билирубина может не нарушаться.

Под холестазом понимают недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Синдром холестаза наблюдается при многих гепатобилиарных заболеваниях. Вместе с тем функциональные и морфологические изменения, характерные для холестаза, могут иметь место при поражении других органов.

Формы холестаза:

■ парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи.

■ диссоциированный холестаз связан с задержкой только отдельных компонентов желчи. Например, при синдроме Дабина–Джонсона задерживается только конъюгированный билирубин. На ранних стадиях первичного билиарного цирроза в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холестерина, фосфолипидов еще остается в норме.

■ тотальный холестаз обусловлен нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Традиционно по этиологическому принципу холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами. Препятствие оттоку желчи находится в области крупных внутри– и(или) внепеченочных желчных ходов и может быть установлено с помощью эндоскопической ультрасонографии, чреспеченочной и ретроградной холангиографии, компьютерной и магнитно–резонансной томографии.

Рис. 15. Скопление желчного пигмента в печеночных клетках, желчные «тромбы» в желчных капиллярах.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 1000.

Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно–канальцевый) и междольковый (протоковый).

Холестаз имеет функциональные, клинические, лабораторные и гистологические критерии.

Клинические критерии являются общими для всех форм холестаза и включают потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи и желтуху.

Биохимические критерии синдрома холестаза связаны с накоплением в сыворотке крови веществ, обычно экстрагируемых с желчью: билирубин (прямая фракция), желчные кислоты, индикаторные ферменты холестаза – щелочная фосфатаза, γ–глутамилтранспептидаза, 5–нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза (см.