Внутрипеченочный холестаз беременных
Внутрипеченочный холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных, зуд беременных) – доброкачественное семейное заболевание, которое проявляется на позднем сроке беременности зудом и/или желтухой, быстро исчезает после родов и часто рецидивирует при последующих беременностях.
Этиология остается неясной, однако важную роль отводят наследственным и гормональным факторам.
Внутрипеченочный холестаз отражает наследственную предрасположенность к холестатическим эффектам эстрогенов.
Наследование по аутосомно–доминантному типу.
Распространенность колеблется: 0,04–0,6% – в Западной Европе и США; 1–3% – в Скандинавских странах; наибольшая частота отмечена в Чили – 1–6%.
Патогенез. Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В основе патогенеза лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Предполагают, что беременность лишь выявляет имеющиеся генетические дефекты секреции желчи.
При гистологическом исследовании выявляют центролобулярный холестаз без указаний на клеточные повреждения, воспаление или некроз. После завершения беременности гистологические данные нормализуются.
Электронная микроскопия обнаруживает расширение желчных канальцев с потерей микроворсинок и иногда аномальными митохондриями. Все изменения исчезают после родов.
Клиническая картина. Заболевание чаще развивается в III триместре беременности (70% наблюдений), но может начаться уже на 6–й неделе. Характеризуется мучительным кожным зудом. Болевой синдром отсутствует, умеренно выраженная желтуха появляется на 1–4–й неделе и позже у больных.
Кожный зуд тяжело переносится, ввиду этого в отдельных случаях служит показанием к прерыванию беременности. Нерезкая гипербилирубинемия сопровождается значительным повышением уровня ЩФ (табл. 31). Активность ЩФ повышена преимущественно за счет термолабильного (печеночного) изофермента. В противоположность этому нормальная беременность протекает с повышением термостабильной (плацентарной) фракции. Отмечается также повышение активности 5'–нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы, концентрации желчных кислот; γ–глутамилтранспептидаза реагирует незначительно в отличие от других форм внутрипеченочного холестаза. Активность аминотрансфераз нормальна или незначительно повышена. Значительное повышение активности аминотрансфераз должно вызвать подозрение на наличие острого вирусного гепатита. Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением уровня протромбина.