Давление в портальных венах измеряют путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Прямое чреспеченочное венозное давление измеряется при непосредственном попадании иглой и в печеночную, и в портальную вену, на основании чего определяется портально–печеночный градиент. Эти показатели особенно важны при пресинусоидальной портальной гипертензии и тромбозе печеночных вен.
Измерение давления и кровотока в варикозных венах производится во время эндоскопического исследования, когда игла вводится в варикозные узлы. Достигнутое давление пропорционально портальному давлению.
Радионуклидные исследования. Сложность прямого измерения портального давления заставила искать косвенные способы, определяющие состояние печеночного кровотока по клиренсу коллоидных препаратов, меченных нуклидами. Для этих целей используют макроагрегат альбумина, который «захватывается» печенью на 90–95%, и препараты коллоидного золота.
Применяют также внутривенную радиопортографию (определение кардиопортального времени), а также методы прямого исследования печеночного кровообращения с внутриселезеночным введением нуклидов.
При выявлении варикозно–расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка больного следует направить в специализированный хирургический стационар, где по данным эндоскопического исследования можно определить угрозу развития пищеводно–желудочного кровотечения.
В контролируемых исследованиях установлены три фактора риска первого варикозного кровотечения:
■ размеры варикозных вен.
■ наличие при эндоскопии «красных знаков» на поверхности варикозных вен: красные рубцы, вишнево–красные пятна, кровянистые кисты.
■ тяжесть заболевания печени.
Риск предсказуемого кровотечения существует примерно у 1/3 больных с варикозными венами.
Данное положение должно быть определяющим в разработке показаний для выполнения плановых, профилактических операций, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств с учетом функционального состояния печени. При отсутствии показаний к хирургическим и эндоваскулярным мероприятиям больному следует подобрать курс медикаментозной терапии, направленный на снижение портального давления, улучшение трофики слизистой оболочки гастроэзофагальной зоны.
Профилактика первого кровотечения. Лекарственная терапия является основной в профилактике первого кровотечения. Наиболее оправданным лекарством служат неселективные β–блокаторы: пропранолол, надолол, тимолол.
Пропранолол высоко эффективен и применяется в максимально переносимых дозах – 80 мг/день – его начальная доза и 320 мг/день составляет максимальную дозу. В клинической практике препарат назначают в дозе, обеспечивающей снижение пульса в покое на 25%, либо выбирают дозу, не приводящую к побочным эффектам. Прием препарата желательно осуществлять пожизненно.