Болезни печени (Подымова) - страница 62

Рис. 26. Механизм асцита при циррозе печени.

Наряду с современными методами диагностики заболеваний печени для уточнения природы асцита используют ультразвуковую допплерографию с оценкой кровотока по портальной, печеночной и селезеночной венам; в отдельных случаях прибегают к лапароскопии с биопсией печени или брюшины.

В последнее десятилетие у всех пациентов с впервые выявленным асцитом, особенно при подозрении на опухолевый процесс, спонтанный бактериальный перитонит, считается обязательным проведение диагностического парацентеза.

Диагностический парацентез выполняют в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Под местной анестезией производят прокол в правом нижнем углу живота и извлекают до 50 мл жидкости. Ее направляют на цитологическое, биохимическое исследование и посев. Непосредственный посев асцитической жидкости необходим, чтобы избежать ложноотрицательных результатов при микроскопии из–за небольшого содержания микробных клеток в асцитической жидкости. Существенное значение для диагностики имеет оценка характера перитонеальной жидкости (геморрагическая, хилезная), определение в ней содержания белка, альбумина, лейкоцитов и эритроцитов. Концентрация большинства веществ в асцитической жидкости соответствует таковым в норме. Повышенное содержание амилазы указывает на панкреатическую природу асцита, высокое содержание гликозаминогликанов характерно для мезотелиомы. Определение градиента между содержанием альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости – один из важных показателей для определения причины асцита.

Подробно об этом см. главу 37.

Больной с асцитом в стационаре соблюдает режим и получает диету с ограничением пищевого натрия до 2 г в сутки. Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения и определить, нуждается ли больной в диуретиках. Диуретики не показаны, если больной за это время потерял более 2 кг массы тела. При потере массы до 2 кг в течение последующей недели назначают спиронолактоны и только при отсутствии положительного диуреза применяют натрийуретики.

Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяют на салуретики и калийсберегающие диуретики.

Салуретики (петлевые диуретики) уменьшают реабсорбцию ионов натрия и хлора на уровне восходящего сегмента петли Генле и проксимального сегмента дистального канальца почек; при этом в меньшей степени, но тоже угнетается реабсорбция калия. Применение натрийуретиков может вести к гипохлоремическому алкалозу. К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу, – гипотиазид, хлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), фуросемид (лазикс), таблетка содержит 40 мг, а ампула – 2 мл 1% раствора, бринальдикс и этакриновая кислота (урегит) в таблетках по 50 мг.