Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.
Калийсберегающие (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому дают калийсберегающий эффект. К этой группе относятся антагонисты альдостерона – спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина – триамтерен и амилорид.
При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства применяют в комбинации с калийдиуретическими агентами.
Общие принципы диуретической терапии. При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наименьшие побочные эффекты. Второй важный принцип лечения асцита – обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.
При приеме диуретиков необходимо контролировать следующие показатели:
■ массу тела.
■ окружность живота.
■ суточный объем мочи.
■ нервно–психический статус.
■ показатели сыворотки крови (креатин, натрий, калий).
Доза диуретиков подбирается под контролем массы больного. У пациентов с асцитом без периферических отеков диуретики назначают в такой дозе, чтобы потеря массы тела составляла 500–750 г в сутки; потеря массы тела меньше 300 г в сутки является показателем неэффективности терапии.
При отсутствии положительного диуреза у больного на постельном режиме и бессолевой диете назначают альдактон в дозе 150–200 мг/сут, через 7–10 дней дозу снижают до 100–150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75–100 мг/сут) в течение месяцев и лет.
Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом, обычно при декомпенсированном циррозе с выраженной печеночно–клеточной недостаточностью, назначают меньшие дозы антиальдостероновых препаратов, начиная с 50–75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийдиуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных тиазидового ряда (фуросемида – лазикса) в дозе 40 мг/сут. Препарат назначают через день или 2 дня подряд с последующим 3–4–дневным перерывом. Его прием сочетают с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4–6 г/сут. По достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновения асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40–20 мг 1 раз в 10–14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками.
Если диурез ниже оптимального, то дозу салуретиков повышают или назначают более сильные либо другие препараты из тех же групп, например триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, обладающего калийсберегающим свойством, и 12,5 мг дихлотиазида, сильного салуретика.