Однако одних знаний недостаточно, потому что симптомы не всегда соответствуют болезни. Такое ощущение, что хрестоматийные примеры можно встретить только в хрестоматиях. Так, например, головокружение может сигнализировать о какой-то серьезной проблеме — а может просто быть следствием недосыпания. То же самое относится к утомляемости или боли в груди. Это может быть симптомом острой проблемы с сердцем — а может просто реакцией на стресс. «Самое сложное — разобраться, что действительно является серьезным сигналом, а что — малозначащим шумом», — сказал мне Даливал.
Большую роль здесь играет контекст. И история пациента. У взрослых жалобы на боль в спине, как правило, не означают ничего серьезного. Но у детей она может оказаться симптомом смертельной болезни, например рака. Еще пример: если у вас есть ручной попугайчик и вы попали в отделение скорой помощи, список возможных диагнозов будет совершенно другим, так как птицы часто переносят легочные заболевания.
Значит, главное — соотнести симптомы с диагнозом, построить связь между болезнью и ее внешними проявлениями. Даливал считает, что это, вероятно, ключевое умение для врача и врачебная практика часто сводится к погоне за этими связями, к установлению закономерностей. «Диагностика зачастую упражнение на поиск соответствия», — говорит он.
Мне очень хотелось понять, как это реально работает, и однажды мне довелось понаблюдать, как Даливал решал сложную задачу, пытаясь поставить диагноз пожилому человеку, который кашлял кровью. Это происходило на медицинской конференции. Даливал стоял за кафедрой перед аудиторией, а второй врач, Джозеф Коффман, вводил его в курс дела.
Если излагать кратко, мужчина — назовем его Андреас — поступил в отделение скорой помощи с жалобами на затрудненное дыхание. Помимо этого, у него была слегка повышена температура, и за последнее время он сильно потерял в весе.
Даливал рекомендует начинать процесс постановки диагноза с описания проблемы одной точной фразой. «Это как правильный поиск в Google, — говорил он. — Вам нужно актуальное и точное обобщение». В данном случае описание оказалось таким: «68-летний мужчина с гемоптизисом, или кровохарканьем».
Даливал также старается еще на раннем этапе сделать несколько осторожных предположений, которые могли бы направить его мысль в нужное русло. В случае с Андреасом он предположил, что у него может быть легочная инфекция или аутоиммунное заболевание.
Чтобы прийти к достоверному выводу, ему не хватало данных, и фактически Даливал просто собирал информацию. Затем появились рентгеновские снимки грудной клетки больного, результаты теста на ВИЧ и т. д., и с появлением каждого нового свидетельства Даливал рассуждал о возможных сценариях, связывая данные различными способами, чтобы увидеть, соответствуют ли они его теоретическим предположениям. «Чтобы поставить диагноз, мы иногда пытаемся объединить данные, а иногда — разделить их, разбить на части», — сказал он.