7.3. Деменция при гепатоцеребральной дегенерации
По современным представлениям, гепатоцеребральная дегенерация (гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона—Коновалова) – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена меди, характеризующееся преимущественным поражением ЦНС, печени, почек, других органов и систем. Болезнь широко распространена в популяции, частота 1 на 30 тыс. населения; среди пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью доля таких больных достигает 12 %. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, патологический ген картирован на длинном плече 13-й хромосомы. Доказано, что дефект или отсутствие продукта гена гепатоцеребральной дегенерации (медьтранспортная АТФаза) ведет к нарушению экскреции меди желчью и снижению синтеза белка церулоплазмина, отвечающего за транспорт меди. В результате количество свободной меди увеличивается в крови, тканях, прежде всего в ЦНС, в роговице, в печени, блокируя активные SH-группы многих энзимов и нарушая обменные процессы, вызывая дегенеративные изменения. Характерно преимущественное отложение меди в области подкорковых ганглиев, вокруг радужки, в печени. Выделяют бессимптомную, абдоминальную, церебральную и смешанную формы гепатоцеребральной или гепатолентикулярной дегенерации (ГЛД); по возрасту дебюта и течения – славянская (поздняя), западная (ювенильная), атипичная. Особенностью ГЛД является длительный латентный период (5–7 лет), дебют заболевания возможен в возрасте 6–7 лет, чаще с поражения печени (острый или хронический гепатит), неврологические проявления возникают чаще после 10–12 лет.
У многих больных в течение нескольких лет отмечается стертая картина заболевания. Кроме того, уже на ранних стадиях болезни при отсутствии грубых двигательных расстройств можно выявить выраженные когнитивные нарушения. В результате происходит позднее обращение за медицинской помощью. Так, мы наблюдали пациентку 24 лет, педагога, которая поступила в неврологическое отделение с направительным диагнозом: бульбарный синдром неясного генеза с единственной жалобой – нарушение глотания. При осмотре обращали на себя внимание маскообразность лица, кольцо Кайзера—Флейшера (отложение буро-зеленоватого пигмента по краю радужки), затухающая монотонная речь, некритичность, эйфория, повышение мышечного тонуса до ригидности, наличие «порхающего» тремора, симптомов орального автоматизма, сохранность глоточного рефлекса. Несмотря на выраженность и нарастание клинических проявлений в течение многих лет, пациентка обратилась к врачам только при возникновении затруднений при глотании, ставились диагнозы: синдром вегетососудистой дистонии, острое нарушение мозгового кровообращения, лейкодистрофия. Проведенное нами нейропсихологическое обследование выявило деменцию легкой степени (суммарный балл по КШОПС составлял 23 балла, отмечались нарушения внимания, памяти, расстройства обобщения). Из анамнеза выяснилось, что в четырнадцать лет пациентка находилась с диагнозом острый гепатит в инфекционной больнице, наблюдается с диагнозом хронический гепатит; нарушения глотания развивались постепенно в течение года, остальным проявлениям заболевания не придавала значения. По поводу нарушений глотания трижды госпитализировалась в различные стационары, выписывалась с диагнозами: вегетососудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника, острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. При осмотре была заподозрена ГЛД, назначено углубленное обследование. Окулист подтвердил наличие колец Кайзера—Флейшера, которые были видны даже без щелевой лампы; на УЗИ брюшной полости определялось увеличение размеров печени; при лабораторных исследованиях выявлено повышение активности ферментов печени АЛТ, АСТ, снижение уровня церулоплазмина (меньше 0,2 г/л) и общего содержания меди в крови (нормальные величины 0,7–1,45 мг/л), увеличение выведения меди с мочой (норма больше 200 мкг/сут). По данным МРТ, на Т2взвешенном изображении в области базальных ганглиев выявлялось симметричное повышение интенсивности сигнала, что указывало на поражение именно экстрапирамидного отдела ЦНС. Пациентке был поставлен диагноз ГЛД, проведено патогенетическое лечение, которое существенно улучшило ее состояние.