дефект метилмалонил КоАмутазы препятствует процессу миелинизации. В результате у пациентов с дефицитом кобаламина развиваются неврологические проявления с поражением спинного мозга, которые раньше называли фуникулярным миелозом, а теперь подострой комбинированной дегенерацией (ПКД). Наряду с демиелинизацией путей глубокой чувствительности в спинном мозге, ведущей к картине сенситивной атаксии, страдает белое вещество головного мозга с развитием деменции. Церебральные симптомы в большинстве случаев следуют за проявлениями сенситивной атаксии. Сначала возникают апатия, эмоциональная лабильность, сонливость, умеренные когнитивные нарушения, расстройства зрения в виде скотом, атрофии зрительных нервов, затем картина деменции. Показатели цереброспинальной жидкости обычно в норме, иногда повышено содержание белка. Электромиография выявляет замедление проведения по сенсорным путям. По данным МРТ головного мозга определяются множественные, часто сливные очаги демиелинизации.
Дифференциальная диагностика ПКД проводится с рассеянным склерозом, с цервикальной спондилогенной миелоишемией, нейросифилисом (спинная сухотка). Для подтверждения диагноза ПКД используется определение уровня витамина В>12 в крови. Считается, что уровень кобаламина в сыворотке меньше 100 пг/мл ассоциируется с неврологическими проявлениями. Высокая концентрация в крови метаболитов, связанных с обменом витамина В>12, метилмалоновой кислоты (норма 73–271 нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5,4–16,2 ммоль/л) рассматривается как показатель внутриклеточного дефицита кобаламина. Пациентам с ПКД назначают по 1000 мг витамина В>12 ежедневно, затем один раз в неделю и потом ежемесячно. Обычно состояние больных после назначения терапии улучшается, уменьшаются проявления сенситивной атаксии и когнитивных расстройств.
Необходимо подчеркнуть, что дефицит витамина В>12 нередко сочетается с недостатком фолиевой кислоты, который тоже проявляется мегалобластной анемией, гомоцистинурией, гипометионинемией, когнитивными расстройствами. Таким пациентам показаны препараты фолиевой кислоты; в клинической практике используется препарат ферретаб; одна капсула содержит 0,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг двухвалентного железа в легкоусвояемой форме фумарата. Ферретаб также применяется для профилактики дефектов нервной трубки и лечения анемии беременных.
При гиповитаминозах тиамина, пиридоксина, кобаламина назначают витамины группы В: нейромультивит, мильгамму. Как отмечалось, выраженный лечебный эффект нейромультивита связан с содержанием высоких доз витаминов В