В 2014 г. с жалобами на боль в груди в больницы поступило 5 миллионов американцев – в 2006 г. это число составляло чуть менее 4 миллионов[259]. Но лишь примерно у одного из десяти поступивших действительно была та или иная форма инфаркта миокарда[260]. В последнее время число людей, которые приезжают в больницу с инфарктом, снижается, из-за чего становится все труднее их выявить и понять, где пустяк, а где настоящая проблема. Почему это так важно? Каждый год примерно 2500 американцев умирают в течение семи дней после выписки из больницы из-за инфаркта или ишемической болезни сердца[261]. Такое положение недопустимо.
Как правило, мое знакомство с пациентом, поступившим к нам с болью в груди, начинается с сообщения, которое я получаю из реанимации. В этом сообщении – обычно длиной с твит в 160 знаков – содержится выжимка из всей добытой нами информации, и я, как практически любой другой врач, начинаю ее обдумывать. Пожалуй, самый важный прогностический показатель – возраст. Хотя сейчас модно говорить, что возраст – это только цифра, одно исследование за другим показывают, что в вопросе прогнозирования нет ничего важнее этой цифры. Следующий по значимости пункт – оценка внешнего вида больного: похоже ли, что у пациента инфаркт миокарда? Без всяких сомнений, Херрик дал своему пациенту амилнитрат именно потому, что его оценка оказалась чрезвычайно низкой. Более того, в ту эпоху, как и в более близкие к нам времена, оценка внешнего вида была единственным и самым важным неинвазивным диагностическим тестом, доступным врачу. Однако полагаться только на него было бы чудовищной ошибкой – учитывая, насколько сильно он во многих случаях уступает более объективным методам диагностики[262].
Физикальное (объективное) исследование, в ходе которого врач выслушивает сердце и легкие больного и ощупывает определенные участки его тела в поисках отклонений от нормы, не так уж полезен в диагностике инфаркта миокарда, поскольку у этого заболевания очень мало характерных физикальных признаков. Пожалуй, главное, что может дать этот вид исследования пациента с болью в груди, – понимание того, что болит не сердце. Любые болевые ощущения, которые усиливаются при надавливании на грудь или движении руками, вряд ли могут быть связаны с сердцем[263].
Анамнез (история заболевания со слов больного) пациента и его описание собственных ощущений также очень важны при постановке диагноза[264]. Одна из важных характеристик боли от сердечного приступа – то, что она может отдавать в руки или шею. И хотя чаще всего она отдает в левую, более близкую к сердцу руку – и отсюда значение безымянного пальца во многих культурах, наиболее показательным признаком возможного инфаркта является боль, отдающая в обе руки. Другой значительный признак, который, правда, касается только тех пациентов, на чью долю это испытание выпадает не первый раз, – сходство нынешних болевых ощущений с ощущениями во время предыдущего инфаркта.