Предложенное выше определение иногда расширяется, включая любую таргетную терапию, разработанную для блокирования специфических сигналов, которые генерируются раковыми клетками. Именно из этого ряда действующие вещества препаратов Криспиана, пазопаниб и кабозантиниб, – и то и другое ингибиторы киназы, подавляющие несколько различных сигналов воспроизведения в раковых клетках. Иногда их называют «умными» лекарствами, противопоставляя «глупой» традиционной химиотерапии.
Онкологи привыкают выбирать лечение, исходя из наличия того или иного дефектного гена или молекулы – так называемой «драйверной мутации» – независимо от того, в какой части тела она проявляется. Не важно, где находится опухоль – в мочевом пузыре, кишечнике или молочной железе; что по-настоящему принципиально, так это то, есть ли в клетках мутация, на которую можно воздействовать лекарством. До недавнего времени высокая стоимость генетического тестирования означала, что подобный подход может применяться лишь к ограниченному числу обычных «подозреваемых». Но по мере того как технология секвенирования ДНК делается все быстрее и дешевле, установление последовательности всего генома опухоли, позволяющее найти действующие мутации, превращается в обычное дело.
Концепция выбора «волшебной пилюли», в основе которой нацеливание на специфическую драйверную мутацию в опухоли отдельного пациента, стремительно превращается из фантазии в реальность. Она выглядит невероятно футуристично, прекрасно вписываясь в наши современные представления о том, что индивидуальным пациентам нужен не единый стандартизированный протокол лечения, а сугубо персонализированная терапия, заботливо подбираемая для каждой отдельной опухоли. Парадигма прецизионной онкологии стала своего рода символом веры в мире онкологических исследований – неопровержимым доказательством того, что три десятилетия каталогизации генов рака и разработки «умных» (а также очень дорогих) таргетных лекарств стоили затраченных усилий.
Вопрос о потенциале описанного подхода и его способности резко повысить выживаемость людей, страдающих от метастатического рака на поздних стадиях, вызывает большой общественный ажиотаж, хотя реальность, похоже, не оправдывает ожиданий. На сегодняшний день истина для большинства пациентов заключается в том, что либо их рак вообще не подвергался должному генетическому тестированию, либо выявленные у больного генетические изменения не покрываются ни одной из «волшебных пилюль».
Онколог Винай Прасад и его коллеги из Орегонского университета здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, с 2006 года изучили около тридцати таргетных препаратов, которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (U. S. Food and Drug Administration), на предмет их использования в сочетании с генетическим тестированием опухоли пациента. Из примерно полумиллиона людей в США, у которых двенадцать лет назад был диагностирован метастатический рак, около 5 % (т. е. каждый двадцатый) соответствовали требованиям, предъявляемым к подобному лечению. К 2018 году число таковых увеличилось всего лишь до 8 %. Причем стоит иметь в виду, что это лишь те пациенты, которых признали бы годными только после того, как их рак подвергнется тестированию. А ведь есть много других пациентов, опухоли которых никогда не исследовались на генетическом уровне из-за высокой стоимости или непрактичности этой процедуры конкретно для них. В придачу ко всему нет никакой гарантии того, что национальная служба здравоохранения или служба медицинского страхования будет готова оплачивать эти зачастую крайне дорогие методы лечения, даже если генетический тест подтвердит, что они потенциально эффективны.