Через 1–2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях.
У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8–11–е сутки потребовалось хирургическое лечение из–за появления признаков нагноения ЗГ.
Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н. А. Нечипоренко, 2003).
Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ.
Формированию ЗГ после открытых операций на почке способствуют гипокоагуляция, артериальная гипертензия, мощная паранефральная клетчатка, которая, с одной стороны, затрудняет выявление незначительного кровотечения в ходе операции, а с другой – вызывает обтурацию отверстий в дренажной трубке и скопление крови в забрюшинном пространстве.
Снижение артериального давления в ходе операции уменьшает интенсивность кровотечения из мелких сосудов в ране, что создает ложное представление о достаточности гемостаза. После операции подъем артериального давления даже до нормальных величин может привести к кровотечению в забрюшинное пространство и последующему образованию ЗГ.
Лечение больных с забрюшинной послеоперационной гематомой
Лечение больных с послеоперационной ЗГ проводится с учетом конкретной клинической ситуации. В подобных ситу ациях мы рекомендуем следующую тактику ведения больных.
Если ЗГ клинически не проявляется, то инвазивного лечения не требуется. Назначается постельный режим и гемостатическая терапия. Систематически (1 раз в 3–4 дня) выполняется УЗИ почек и забрюшинного пространства для динамического наблюдения за состоянием гематомы, выполняются анализы крови. Переливание эритроцитарной массы проводится по показаниям. При хорошем состоянии пациента на 12–16–е сутки после операции его можно выписать домой. Наблюдение за больным продолжается в амбулаторных условиях с целью своевременного выявления признаков нагноения гематомы. Если в процессе наблюдения отмечается повышение температуры тела или появляются боли в поясничной области на оперированной стороне, то пациента необходимо госпитализировать для более углубленного обследования и возможного хирургического вмешательства.