К тому же существовала еще четвертая программа медицинского страхования. Большинство больниц имели отделения неотложной помощи, и Конгрессом предписывалось, что они должны принимать всех обратившихся за помощью и обеспечивать пациентов всем перечнем лечебных мероприятий до полного выздоровления или перевода в другую больницу с соответствующим лечебным оборудованием. Больнице разрешалось выставлять этим пациентам счет, но получить оплату было трудно, если у больного не было страховки. В итоге стоимость такой госпитализации оплачивается остальными пациентами больницы, которые платят по более высоким счетам. Так как многие из них имеют страховку, это означает, что взносы, уплачиваемые по такой страховке либо самим пациентом, либо его работодателем, оказываются более высокими и, следовательно, частная покупка страховки становится еще менее выгодным делом.
В подобной системе нет никакого порядка, но мы не можем винить в этом Бисмарка. Движение к полному покрытию страховкой, как и в большинстве других развитых стран мира, представляется вероятным в будущем. Таким образом, это одна из областей, где американская система не слишком похожа на другие государства всеобщего благосостояния.
Бьюкенен давным-давно указал на существование некоей политической трудности в этой системе. Когда человек болен, он хочет получить как можно лучшее лечение, которое стоит дорого. Когда же он чувствует себя хорошо, то ему хочется сэкономить за счет правительства. В любой временной отрезок здоровых людей всегда больше, чем тех, кто нуждается в лечении. Голосов за экономию всегда больше, чем за дорогостоящие процедуры. Отсюда почти неизбывная политическая проблема. Длительное время ожидания в очередях вызывает жалобы, как и неадекватное лечение. Институт Фрейзера в Ванкувере публикует ежегодные статистические данные об очередях на лечение серьезных заболеваний в Канаде. Одним из результатов таких публикаций стало сокращение очередей, даже если они все равно длиннее, чем хотелось бы тем, кто нуждается в операциях на сердце. Почти все страны проходят через сменяющие друг друга фазы беспокойства о неадекватном лечении и о ненужных затратах. Следует отметить, что частные страховые компании столкнутся с теми же проблемами, и нет никаких оснований полагать, что они справятся с этим лучше. Это характерно для медицинского лечения по страховке.
Медицинское лечение в равной мере идеально подходит для страхования и не поддается ему. Частота заболеваний для общества в целом рассчитывается актуарно и, таким образом, подходит для страхования. К сожалению, существует то, что страховые компании называют «риском недобросовестного поведения». В медицинских областях это носит эндемический характер. Выше мы обсуждали это, говоря о желании больных получать как можно больше эффективного лечения. Повторюсь, это проблема, присущая медицинскому страхованию как таковому, независимо от того, предоставляется ли оно государством или частным образом. Тем не менее об этом говорят чаще, и это вызывает более широкий протест, когда мы имеем дело с государственной, а не с частной программой.